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　　8、查對制度

　　8.1 臨床科室

　　8.1.1 開(kāi)醫囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應查對病人姓名、性別、床號、住院號（門(mén)診號）。

　　8.1.2 執行醫囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

　　8.1.3 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

　　8.1.4 給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復核對；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

　　8.1.5 輸血前，需經(jīng)兩人查對，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀(guān)察，保證安全。

　　8.2手術(shù)室

　　8.2.1 接病人時(shí)，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前用藥。

　　8.2.2 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

　　8.2.3 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數。

　　8.3 藥房

　　8.3.1 配方時(shí)，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

　　8.3.2 發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

　　8.4 輸血科

　　8.4.1 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

　　8. 4.2 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

　　8.5 檢驗科

　　8.5.1 采取標本時(shí)，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

　　8.5.2 收集標本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數和質(zhì)量。

　　8.5.3 檢驗時(shí)，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

　　8.5.4 檢驗后，查對目的、結果。

　　8.5.5 發(fā)報告時(shí)，查對科別、病房。

　　8.6 病理科

　　8.6.1 收集標本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

　　8.6.2 制度片時(shí)，查對編號、標本種類(lèi)、切片數量。

　　8.6.3 診斷時(shí)，查對編號、標本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。

　　8.6.4 發(fā)報告時(shí)，查對單位。

　　8.7 放射科

　　8.7.1檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

　　8.7.2 治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

　　8.7.3 發(fā)報告時(shí)，查對科別、病房。

　　8.8 各臨床及相關(guān)醫技科室

　　8.8.1 各科治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。

　　8.8.2 低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數。

　　8.8.3 高頻治療時(shí)，檢查體表、體內有無(wú)金屬異常。

　　8.8.4 **治療前，檢查針的數量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數和有無(wú)斷針。

　　8.9 **室

　　8.9.1 準備器械包時(shí)，查對品名、數量、質(zhì)量、清潔度。

　　8.9.2發(fā)器械包時(shí)，查對名稱(chēng)、消毒日期。

　　8.9.3收器械包時(shí)，查對數量、質(zhì)量、清潔處理情況。

　　8.10 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

　　8.10.1 檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

　　8.10.2 診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

　　8.10.3 發(fā)報告時(shí)查對科別、病房。

　　9、病歷書(shū)寫(xiě)規范與管理制度

　　9.1 病歷記錄應用鋼筆或簽字筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

　　9.2 病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應按照疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)填寫(xiě)。

　　9.3 新 入院病人必須書(shū)寫(xiě)一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現病史、既往史、過(guò)敏史、家族史、系統回 顧，個(gè)人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見(jiàn)、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見(jiàn)……等，由醫師書(shū)寫(xiě)簽字。

　　9.4 書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、準確，要求入院后24小時(shí)內完成，急診應即刻檢查書(shū)寫(xiě)。

　　9.5 病歷由實(shí)習醫師負責書(shū)寫(xiě)，經(jīng)住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫(xiě)住院記錄和首次病程記錄。如無(wú)實(shí)習醫師時(shí)則由住院醫師書(shū)寫(xiě)病歷，總住院醫師或主治醫師應審查修改并簽字。

　　9.6 再次入院者應按要求書(shū)寫(xiě)再次入院病歷。

　　9.7 病人入院后，必須于24小時(shí)內進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內。

　　9.8 首次病程記錄包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫(xiě)一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應隨時(shí)記錄。病程記錄由住院醫師負責記載，總住院醫師、主治醫師應有計劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。

　　9.9 科內或全院性會(huì )診及疑難病癥的討論，應作詳細記錄。請他科醫師會(huì )診由會(huì )診醫師認真填寫(xiě)記錄并簽字。

　　9.10 手術(shù)病人的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術(shù)記錄單。

　　9.11 凡移交病人均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由住院醫師負責寫(xiě)入病程記錄內。

　　9.12 凡決定轉診、轉科或轉院的病人，住院醫師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

　　9.13 各種檢查結果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)應附于病歷上。