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    Poli1234：

    男性，15歲，原來(lái)是車(chē)禍的，當時(shí)拍片看見(jiàn)是股骨干骨折，由于患者疼痛較厲害，所以體格檢查不夠詳細，患者也只表述右大腿疼痛，行了股骨干鋼板內固定，術(shù)后如期拆線(xiàn)出院，進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后一月回院復查看見(jiàn)股骨外髁骨骺分離，再認真看原來(lái)的片，原來(lái)已經(jīng)有骨折只是對位較好疏忽了，只能保守治療定期復查。現在已能下地行走，功能還不錯。

    可能這種病例漏診比較常見(jiàn)，患者因車(chē)禍在外院急診手術(shù)治療，術(shù)后半年因為肘關(guān)節活動(dòng)受限來(lái)我院就診，照X線(xiàn)片見(jiàn)（原來(lái)有個(gè)肘關(guān)節的，病人給帶走了，這片不太好看）：橈骨小頭脫位，橈骨小頭部有骨痂生長(cháng)，尺骨少量骨痂生長(cháng)。看病人出院病歷，只寫(xiě)了尺骨開(kāi)放性骨折，估計是漏診了。由于病人拒絕行橈骨小頭切除，就給復位做了環(huán)狀韌帶重建，尺骨改用鋼板加植骨術(shù)。

    Mirror0117：

    一個(gè)車(chē)禍病人，診斷：“右肱骨干骨折”。術(shù)前患者精神差，行“肱骨干骨折切開(kāi)復位記憶合金抱骨器內固定術(shù)”。術(shù)中暴露骨折斷端并整復，用夾持器將抱骨器先置于消毒冰生理鹽水中，緩慢使抱骨器臂部張開(kāi)，塑形使其伸張并環(huán)套在肱骨干上，之后用溫熱生理鹽水加溫，使抱骨器復原，緊緊環(huán)抱住骨折斷端，稍行加壓，使骨折端更為緊密……術(shù)后病人右上肢出現垂腕，伸拇、伸指、前臂旋后障礙及手背橈側和橈側3個(gè)半手指背面皮膚，主要是手背虎口處皮膚麻木區。（橈神經(jīng)損傷癥狀）。患者一直精神差（因為一起出車(chē)禍的還死了幾個(gè)，他是幸存者），沒(méi)鬧事。隨訪(fǎng)2個(gè)月后，患者上述癥狀基本消失，可以伸腕，伸指，虎口區麻木也基本消失。

    教訓：

    1.可能是主任用“記憶合金抱骨器”手術(shù)做的較少，技術(shù)不熟練。

    2.術(shù)中可能有牽拉傷。因為縫合前仔細查看沒(méi)發(fā)現橈神經(jīng)有明顯的損傷。

    3.最重要的一點(diǎn)：術(shù)中由于記憶合金放置不順利，反復放了3-4次，每次冰鹽水、溫鹽水反復刺激橈神經(jīng)，是一大原因，而且每次溫鹽水的溫度可能控制的也 不是很好。所以告誡大家如果用記憶合金固定，盡量減少放置次數，溫鹽水的溫度一定要控制好；切口不要切的太小；抱骨器臂部塑性環(huán)套肱骨干時(shí)，切記不要夾住 橈神經(jīng)，即便當時(shí)發(fā)現了，橈神經(jīng)也會(huì )受到損傷（我們可能就是當時(shí)不小心讓抱骨器臂部鉤了一下橈神經(jīng)）。

    小熙熙

    此患者為L(cháng)4、5間盤(pán)突出，CT證實(shí)，腰椎拍片未見(jiàn)畸形。由于本院無(wú)C形臂，故術(shù)中依靠以下方法定位，1骶椎板與腰5椎板外形不同，2敲擊腰5椎板及骶1 椎板，兩者聲音不同。此患者我們術(shù)中錯將L3、4間隙當作L4、5間隙，打開(kāi)后未找到突出的椎間盤(pán)。又重新定位后摘除L4、5之突出之椎間盤(pán)。由于術(shù)中在 L3、4間隙操作時(shí)間過(guò)長(cháng)，使L4神經(jīng)根受損傷，結果術(shù)后患者踝關(guān)節背伸無(wú)力、麻木。半月尚未恢復。      術(shù)后體會(huì )：術(shù)中找不到突出的椎間盤(pán)時(shí)，不要盲目操作，以免引起不必要的損傷，此時(shí)應再次閱片、復習病史、檢查患者體位、重新定位，有條理地處理，不要慌亂。

    佛手煉佛心：

    前不久同事收治一患者，男，11歲，左足扭傷后足背腫脹，疼痛，不能行走3天來(lái)院，查：左足背輕度腫脹，皮下青紫，無(wú)明顯波浪感，壓痛明顯，尤以中足部為 甚，踝關(guān)節無(wú)異常，肢端血運及感覺(jué)正常。即攝左足正斜位X片，報告：左足舟骨中外份可見(jiàn)一骨質(zhì)不連續線(xiàn)，遂診斷：左足舟骨骨折。 擬行克氏針內固定術(shù)。恰好我經(jīng)過(guò)，出于學(xué)習和關(guān)心，看了一下片子，結合傷者的癥狀、體征，年齡因素，考慮先排除副舟骨可能。于是建議攝健足正斜位X片，后 證實(shí)為左足軟組織撕裂傷，打樹(shù)脂石膏固定于足中立位3周，去石膏后痊愈。險誤診誤治。教訓：兒童、青少年外傷要考慮發(fā)育中的正常情況，必要時(shí)攝健側片對 比，以提高診斷的準確性，避免誤診誤治和醫療糾紛。

    Shu184：

    患者因外傷致右小腿疼痛、出血伴下腹部疼痛入院。行右小腿X線(xiàn)檢查示：右脛骨遠端骨折，骨盆平片示：右恥骨青枝骨折。腹部彩超示：未見(jiàn)明顯異常。入院查體時(shí)腹部輕度按壓痛，沒(méi)有重點(diǎn)關(guān)注，以為疼痛是恥骨骨折引起。急診行右小腿清創(chuàng )縫合術(shù)，術(shù)中患者腹痛加重，出現休克，腹部呈板狀腹，立即中止手術(shù)，行腹部CT示：腹部有液平面，考慮腸穿孔，急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)回腸部穿孔，行回腸修補術(shù)，普外科手術(shù)結束后繼續行清創(chuàng )縫合術(shù)。術(shù)后反思怎么會(huì )漏診1、腸穿孔早期彩超檢查陽(yáng)性不高，若高度懷疑腹部損傷應行腹部CT檢查。2、術(shù)前沒(méi)有仔細查體。

    急診患者行手術(shù)要注意三腔有損傷，1、顱腔；2、胸腔；3、腹腔。外加骨盆骨折。若以上都沒(méi)有發(fā)現問(wèn)題一般都不會(huì )出現生命危險。

    Wangshouhai：

    一病人，左臀部及左下肢疼痛，治療前做CT示L4、5間盤(pán)突出，突出約4mm，腰無(wú)明顯壓痛，查體直腿抬高左45度陽(yáng)性，主任給病人做膠原酶注 射治療，治療后癥狀無(wú)明顯改善，且漸進(jìn)性加重，重新給病人查體，梨狀肌緊張試驗陽(yáng)性，考慮梨狀肌綜合征，給予封閉治療，治療后癥狀明顯改善。

    梨狀肌綜合征主要癥狀是疼痛， 疼痛以臀部為主，并可向下肢放射，嚴重時(shí)不能行走或行走一段距離后疼痛劇烈，需休息片刻后才能繼續行走。患者可感覺(jué)疼痛位置較深，放散時(shí)主要向同側下肢的 后面或后外側，有的還會(huì )伴有小腿外側麻木、會(huì )陰部不適等。疼痛嚴重的可訴說(shuō)臀部呈現“刀割樣”或“灼燒樣”的疼痛，雙腿屈曲困難，雙膝跪臥，夜間睡眠困 難。大小便、咳嗽、打噴嚏等因為能增加腹壓而使患側肢體的竄痛感加重。主任過(guò)于相信影像學(xué)檢查，忽視了相應的查體，所以任何時(shí)候都不能忘記查體。

    紅雨衣：

    這倆病例病例是在外院實(shí)習時(shí)見(jiàn)到的，沒(méi)有留片子，只有大體病史 見(jiàn)諒

    1，女，45歲，反復腰疼4年余，無(wú)下肢放射痛，陰天下雨也無(wú)加重，休息及理療可緩解，一直當“腰間盤(pán)突出癥”治，緩解也不明顯。偶因其兒子腰疼，伴其子就診，其子診斷為“強直性脊柱炎”，后又訴及其腰疼遂作腰椎正側位、骨盆正位片，診斷為“強直性脊柱炎”。

    2 ，男，71歲，腰疼十余年，外院診斷為“藥間盤(pán)突出癥”，并行l45髓核摘除術(shù)，術(shù)后癥狀緩解不明顯。門(mén)診來(lái)就診，攝腰椎正側位、骨盆平片，診斷為“強直性脊柱炎”。

    這兩例都是屬于強直性脊柱炎中遲發(fā)型，初都以腰間盤(pán)突出癥治療，都有腰椎ct，在就診前無(wú)平片，按強直性脊柱炎治療效果明顯分析：腰椎間盤(pán)突出癥是臨床多發(fā)病常見(jiàn)病，很多患者因腰疼就診，但是在沒(méi)有詳細查體，x線(xiàn)片的基礎上，單憑一張ct就診為“腰間盤(pán)突出癥”是對患者的不負 責任。醫生過(guò)于重視ct閱片忽視了直腿抬高（-）坐骨神經(jīng)走行無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)肌力感覺(jué)的異常也忽視了患者無(wú)下肢癥狀的特點(diǎn)，沒(méi)有對病人病情全面審查，同時(shí)沒(méi)有認真審閱x平片。腰椎間盤(pán)突出癥的診斷必須要有臨床癥狀  體征支持，否則不能下此診斷。正常人到一定年紀也會(huì )出現間盤(pán)突出，屬生理退變。強直性脊柱炎高發(fā)于青壯年，但教科書(shū)及資料上都提及可見(jiàn)這種發(fā)生于老年人的情況。這兩例提示我們臨床醫生，要注重基本功并開(kāi)闊自己的視野，診斷思路要廣。