《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》實(shí)施細則(3)
2011-01-10 15:27
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來(lái)源：海峽醫界網(wǎng)
作者：大*勒
責任編輯：大彌勒
[導讀] （一）首次病程記錄書(shū)寫(xiě)要求 1、首次病程記錄：急危重病客及時(shí)完成；平診病客入院后8小時(shí)內完成。首次病程記錄需標明具體的日期和時(shí)間（如：2002—11—6，14：30）。
（十二）術(shù)后首次病程記錄書(shū)寫(xiě)要求
1、參加手術(shù)的醫師在病客術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄，在橫行適中位置用紅筆標明“術(shù)后首次病程記錄”，記錄時(shí)間要求到具體到分鐘（如：2002—12—18
16：45）。
2、內容包括手術(shù)時(shí)間（具體到分鐘）、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀(guān)察的事項等。
（十三）各類(lèi)簽字手續書(shū)寫(xiě)要求
1、手術(shù)同意書(shū)必須由術(shù)者或一助親自向病客交代手術(shù)相關(guān)情況及簽署自己的全名，絕對禁止下級醫師或進(jìn)修醫師代替術(shù)者和一助進(jìn)行術(shù)前談話(huà)、簽字。
2、麻醉同意書(shū)必須由參加手術(shù)的麻醉醫師親自向病客交代麻醉相關(guān)情況并簽署自己的全名。
3、特殊檢查、特殊治療同意書(shū)，由主管醫師的上級醫師（要求主治醫師以上；主管醫師為主治醫師、本人即可）和操作醫師（或技師）共同向病客告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況并簽名。
（十四）死亡記錄書(shū)寫(xiě)要求
死亡記錄記錄時(shí)間具體到分鐘。其內容著(zhù)重記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)及死亡情況，寫(xiě)明死亡原因、死亡診斷。要求在病客死亡24小時(shí)內完成。
格式如下；
2002—12—29
20：30
死亡記錄
患者，王某某，男，63歲，主因……入院。
入院日期：
死亡時(shí)間：
年
月
日
時(shí)
分
入院時(shí)情況：
入院診斷：
診治經(jīng)過(guò)：（重點(diǎn)記錄病情演變，搶救經(jīng)過(guò)）
死亡原因：
死亡診斷：
簽名：
（十五）死亡病例討論記錄
1、住院死亡病例應在1周內由科室組織死亡病例討論，由科主任或副主任醫師（或以上）主持，醫護和有關(guān)人員參加，分析死亡原因，吸取診斷治療過(guò)程中的經(jīng)驗教訓，并用藍黑墨水分別記入病歷（另立專(zhuān)頁(yè)，在橫行適中位置標明“死亡病例討論記錄”）和死亡病例討論記錄本中。其內容包括：
（1）討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加者姓名、職務(wù)及職稱(chēng)。
（2）病客姓名、科別、年齡、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病理診斷）。
（3）參加人員發(fā)言記錄：在科內的死亡病例討論記錄本中，要詳細記載每個(gè)人的意；在病歷中要將討論意見(jiàn)匯總之后，經(jīng)主持人審閱后再記錄于病歷中。
（4）主持人的總結意見(jiàn)。
2、死亡者的門(mén)診病歷要附在住院病歷后一并歸檔。
（十六）檢查單的粘貼和書(shū)寫(xiě)
1、化驗單應按時(shí)間順序粘貼在專(zhuān)用粘貼紙上，要求貼粘整齊，露出“重慶現代女子醫院”的眉批，在眉批的右側空白處填寫(xiě)檢查單的化驗日期和項目，日期均用藍黑墨水筆標注，正常的化驗結果也用藍黑墨水筆標注，異常的化驗結果用紅墨水筆標注。例如：肝功五項正常，可寫(xiě)為“2002—11—16
肝功五項”；若血系列中末有異常改變可寫(xiě)為“2002—11—16
血系列”。
2、心電圖報告單的粘貼另起一頁(yè)，要將每一導聯(lián)剪下來(lái)按順序粘貼，不允許將整個(gè)圖紙折疊粘貼。
3、其它檢查報告單按時(shí)間順序粘貼在檢查報告粘貼紙上（不要與化驗單粘貼在一起），粘貼要求同化驗單。
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