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　　交班記錄

 

　　患者，某某某，女，27歲，主因……于……入院。

 

　　入院時(shí)情況：

 

　　入院診斷：

 

　　診治經(jīng)過(guò)：

 

　　目前情況：

 

　　目前診斷：

 

　　交班注意事項：

 

　　簽名:

 

　　2、接班記錄緊接交班記錄書(shū)寫(xiě)，接班醫師應在復習病歷有關(guān)資料的基礎上，重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查并書(shū)寫(xiě)接班記錄，格式及內容基本同交班記錄，但“交班注意事項”應改為“接班后診療計劃”。危重病客接班后及時(shí)完成接班記錄，一般病客在24小時(shí)內完成。

 

　　（六）轉科記錄書(shū)寫(xiě)要求

 

　　1、轉出記錄（轉出科室在病客轉出前完成）：由轉出科主管醫師書(shū)寫(xiě)，上級醫師審簽。轉出記錄緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)。

 

　　格式如下：

 

　　2002—11—13，11：30

 

　　轉出記錄

 

　　患者，某某某，男，45歲，因……入院。

 

　　入院情況：

 

　　入院診斷：

 

　　診治經(jīng)過(guò)：

 

　　目前情況：

 

　　目前診斷：

 

　　轉科目的及注意事宜：

 

　　簽名

 

　　2、轉入記錄，其內容及格式基本同轉出記錄，但“轉科目的”改為“轉入后診療計劃”。要以本科的角度補充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計劃。

 

　　（七）階段小結書(shū)寫(xiě)要求

 

　　患者住院時(shí)間較長(cháng)時(shí)，由主管醫師每月1次書(shū)寫(xiě)階段小結；交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

 

　　格式如下：

 

　　2002—12—18

 

　　階段小結

 

　　病客，某某某，女，32歲，主因……入院。

 

　　入院日期：

 

　　入院診斷：

 

　　診治經(jīng)過(guò)；

 

　　目前情況：

 

　　目前診斷：

 

　　診療計劃：

 

　　簽名：

 

　　（八）搶救記錄書(shū)寫(xiě)要求

 

　　搶救記錄是指病客病情危重，采取搶救措施時(shí)做的記錄。

 

　　內容要求及格式如下：

 

　　2002—12—18，6：40

 

　　搶救記錄

 

　　病情變化的時(shí)間及情況，搶救時(shí)間及措施，搶救的結果，參加搶救的醫務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)。（時(shí)間應具體到分鐘）。

 

　　（九）會(huì )診記錄書(shū)寫(xiě)要求

 

　　1、院內會(huì )診由主管醫師或值班醫師填寫(xiě)。院外會(huì )診尚需科主任審簽。若病情緊急，須在會(huì )診單右上角寫(xiě)上“急”字樣，并注明送出的具體時(shí)間（幾時(shí)幾分）。

 

　　2、被邀請會(huì )診的科室接到會(huì )診單后，急會(huì )診應在15分鐘之內到達會(huì )診，普通病客在24小時(shí)之內會(huì )診。科間會(huì )診由會(huì )診醫師直接在會(huì )診單上書(shū)寫(xiě)會(huì )診記錄（注明具體時(shí)間）；集體會(huì )診或院外會(huì )診由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)會(huì )診記錄，緊接病程記錄，不另立專(zhuān)頁(yè)，但需在橫行適中位置標明會(huì )診記錄（藍黑墨水）。其內容應包括會(huì )診日期，參加會(huì )診的人員及職稱(chēng)，會(huì )診醫師對病史和體征的補充、治療意見(jiàn)。

 

　　3、會(huì )診時(shí)，雙方醫師應相互見(jiàn)面，共同商討，不得相互扯皮、推諉。會(huì )診醫師不能決定的問(wèn)題，應請示本科上級醫師或帶回科室討論。若需轉科或轉院，應寫(xiě)明具體時(shí)間和聯(lián)系人。

 

　　（十）術(shù)前小結合術(shù)前討論書(shū)寫(xiě)要求

 

　　1、術(shù)前小結是指在病客手術(shù)前，由經(jīng)治醫師對病客病情所做的總結。術(shù)前討論是保證醫療質(zhì)量、防犯差錯的一項重要措施，必須認真執行。急診病客，從急診室或門(mén)診直接入手術(shù)室可免寫(xiě)術(shù)前小結。術(shù)前小結合術(shù)前討論應在術(shù)前2天完成。

 

　　2、一般中小手術(shù)都必須有完整的術(shù)前小結。病情較重或手術(shù)難度較大、新開(kāi)展的手術(shù)（指二類(lèi)手術(shù)但患者有較重的合并癥或并存疾患，三、四類(lèi)手術(shù)）或致殘手術(shù)（如截肢等）應由科主任或科主任指定的高級職稱(chēng)醫師主持全科討論，必要時(shí)請醫務(wù)部主任或院領(lǐng)導參加。將討論內容由經(jīng)治醫師歸納整理記錄于“術(shù)前討論記錄”專(zhuān)用表格中，存入病歷（不再填寫(xiě)“術(shù)前小結”專(zhuān)用表格）。

 

　　（十一）手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)要求

 

　　1、手術(shù)記錄由術(shù)者書(shū)寫(xiě)手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄，在手術(shù)后24小時(shí)內完成（危重病客及時(shí)完成）。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，應有術(shù)者簽名。

 

　　2、在橫行適中位置標明“手術(shù)記錄”（藍黑墨水）。其內容包括：（1）病客姓名、性別、年齡；（2）手術(shù)日期；（3）術(shù)前診斷；（4）手術(shù)名稱(chēng)；（5）手術(shù)后診斷；（6）參加手術(shù)的醫務(wù)人員；（7）麻醉方法和麻醉人員；（8）麻醉前用藥及術(shù)中用藥、劑量；（9）手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現的情況及處理。

 

　　3、在最后一項中，應詳細記錄鋪巾方法，手術(shù)切口（種類(lèi)和長(cháng)度及解剖層次）顯露方法，探查過(guò)程和發(fā)現，決定繼續手術(shù)的依據，手術(shù)的主要步驟，所用縫線(xiàn)的種類(lèi)和號數，縫合方式，引流材料及其放置位置和數目，吸出物或取出物名稱(chēng)、性質(zhì)和數量，曾送何種標本檢驗、培養或病理檢查，術(shù)中及手術(shù)結束時(shí)病客的情況和麻醉效果，出血量及輸血量，輸液內容及數量等。需繪圖證明者必須精細繪圖并配上文字說(shuō)明。術(shù)中如遇意外，應詳細記錄其搶救措施及過(guò)程。