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　　1、首次病程記錄：急危重病客及時(shí)完成；平診病客入院后8小時(shí)內完成。首次病程記錄需標明具體的日期和時(shí)間（如：2002—11—6，14：30）。

 

　　2、首次病程記錄包括：（1）姓名、性別、年齡；（2）病例特點(diǎn)：主要臨床癥狀和體征，輔助檢查（應經(jīng)過(guò)綜合分析、加工整理后書(shū)寫(xiě)；切忌從入院記錄上刻板地重復）。（3）初步診斷和診斷依據（應分條歸納，簡(jiǎn)明扼要地提出擬診理由）。（4）討論（鑒別診斷）要求：醫師要對診斷依據進(jìn)行全面解釋?zhuān)岢鲎约?**見(jiàn)解，還可以引經(jīng)據典。（5）初步的診療計劃（檢查項目、治療護理措施等）。如診斷非常明確，可列出治療計劃。

 

　　危重搶救病客應詳細記錄搶救情況，用藥劑量、方法和執行時(shí)間以及向家屬或單位交代的情況并提出觀(guān)察病情變化的注意事項。

 

　　（二）日常病程記錄書(shū)寫(xiě)要求

 

　　1、病危病客隨時(shí)記錄，并注明具體記錄時(shí)間（幾時(shí)幾分），每天最少1次；一級護理的病客最長(cháng)2天記錄1次；二級護理的病客最長(cháng)3天記錄1次；三級護理的病客最長(cháng)5天記錄1次。入院前3天均要有病程記錄，手術(shù)后病客應連續記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。對于非危重病客其病情有特殊變化或者需要即時(shí)記錄的事項均應隨時(shí)記錄，并注明幾時(shí)幾分。

 

　　2、內容：（1）病客當前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠、大小便等。（2）體檢的重要發(fā)現或變化（不允許寫(xiě)“體檢同前”）。（3）輔助檢查的結果及其判斷。（4）診治工作的進(jìn)展情況。（5）最后分析病客病情變化可能的原因及處理意見(jiàn)。（6）特殊變化的判斷、處理及后果，應立即記入。

 

　　通過(guò)上述內容的記錄，應能反映出：（1）病客的病情變化和轉歸情況；（2）實(shí)驗室、特殊檢查的結果及判斷；（3）診療操作經(jīng)過(guò)、所見(jiàn)、病客狀態(tài)及不良反應等；（4）治療計劃的執行情況、療效和反應；（5）住院期間診療方案的修改、補充及其依據；（6）家屬及有關(guān)人員的反應、希望和意見(jiàn)；以及行政領(lǐng)導人所交代的重要事項。

 

　　3、病程記錄書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn)：（1）應重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要（2）有分析，有判斷（3）病情有預見(jiàn)，診療有計劃（4）切忌流水帳。

 

　　4、病程記錄始終要貫穿兩條主線(xiàn)，一條是真實(shí)、科學(xué)地反應病客的病情現狀及其變化轉歸；另一條是準確地反應醫師擬定及修改診治方案的思維活動(dòng)和科學(xué)依據，再現所有醫務(wù)人員為救治病客所做的一切努力。

 

　　（三）上級醫師查房記錄

 

　　1、新入院的急危重病客入院24小時(shí)之內，必須有主治醫師查房，48小時(shí)必須有副主任醫師（或以上）查房；一般病客入院48小時(shí)之內必須有主治醫師首次查房記錄，3天之內必須有副主任醫師（或以上）查房記錄。

 

　　2、入院后急危重病客隨時(shí)記錄上級醫師的查房；一級護理的病客3天有1次高年主治醫師或副高以上醫師查房記錄；其它護理級別的病客5—7天有1次副高以上查房記錄。

 

　　3、下級醫師應及時(shí)、準確地記錄上級醫師查房指示，內容包括對病情分析、診斷的修正、補充意見(jiàn)及進(jìn)一步采取診療措施的計劃及其理由。

 

　　記錄上級醫師查房或家屬、單位意見(jiàn)及要求時(shí)，應寫(xiě)明上述人員的全名，并要上述人員簽字。

 

　　在橫行適中位置標明上級醫師查房記錄（紅色***），下級醫師書(shū)寫(xiě)完畢后及時(shí)交查房的上級醫師審閱，查房的上級醫師應在下級醫師完成上級醫師查房記錄24小時(shí)之內完成修改和審簽。

 

　　4、如為副主任醫師人員管理患者并記錄病程，書(shū)寫(xiě)上級醫師查房記錄時(shí)，按照規定的時(shí)間和要求，將本人的查房記錄按要求的上級醫師查房記錄格式書(shū)寫(xiě)即可。如：今日某某副主任（主任）醫師查房……。記錄完畢后，仍簽自己的名字。

 

　　格式如下：

 

　　2002—12—10

 

　　8：30

 

　　副主任醫師查房

 

　　某某某副主任醫師查房，補充的病史和體征、診斷依據，鑒別診斷的分析，診療計劃。

 

　　簽名：XXX/XXX

 

　　5、上級醫師是指病區的醫療小組組長(cháng)（要求具備主治醫師或以上資格），應承擔審查修改下級醫師書(shū)寫(xiě)的各種記錄的責任。下級醫師書(shū)寫(xiě)的各種記錄經(jīng)上級醫師審閱合格，原文未修改的，上級醫師應在下級醫師的簽名上用藍黑墨水簽署自己的全名以示負責。

 

　　（四）疑難病例討論記錄書(shū)寫(xiě)要求

 

　　對入院3天內未確診，組織全科討論，由科主任主持；對全科討論后仍未確診或涉及多科討論，由所在科主任或和醫務(wù)部主任主持。內容要有參加人員及其職稱(chēng)，討論意見(jiàn)和病情分析，并在橫行適中位置標明疑難病例討論記錄（藍黑墨水）。

 

　　格式如下：

 

　　2002—10—26

 

　　10：30

 

　　疑難病例討論記錄

 

　　討論日期：

 

　　主持人：

 

　　參加人員及職稱(chēng)：

 

　　討論意見(jiàn)：

 

　　簽名：XXX/ XXX

 

　　（五）交（接）班記錄書(shū)寫(xiě)要求

 

　　1、交班記錄緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，不另立專(zhuān)頁(yè)，需在橫行適中位置標明交班記錄（藍黑墨水）

 

　　格式如下：

 

　　2002—12—10

 

　　8：30