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　　主治醫師首次查房的記錄應當于患者入院48小n寸內完成，內容包括查房醫師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等；以后主治醫師查房記錄時(shí)間視病情而定，但至少每5天一次。對住院半年以上病情穩定的精神病患者，主治醫師常規查房記錄每月至少一次或視病情和診治情況確定。對疑難、危重病例至少每周有一次副主任醫師以上技術(shù)職稱(chēng)醫師的查房{己錄，內容包括查房時(shí)間、查房醫師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見(jiàn)。

　　上級醫生查房記錄需有查房醫生(或陪同查房的同級別醫生)審核簽名。

　　四、疑難病例討論記錄

　　疑難病例討論記錄系指對由科主任或具有副主任醫師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫師主持、召集有關(guān)醫務(wù)人員對確診困難或療效不佳病例討淪的記錄，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)。

　　五、交(接)班記錄

　　交(接)班記錄系指患者經(jīng)治醫師發(fā)生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診治情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結的記錄。

　　交班記錄應當在交班前由交班醫師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時(shí)內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、目前診斷及治療情況、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名。

　　六、轉科記錄

　　轉科記錄系指患者住院期間需要轉科時(shí)，經(jīng)轉入科室醫師會(huì )診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書(shū)寫(xiě)的記錄，包括轉出記錄和轉入記錄。

　　轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書(shū)寫(xiě)完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時(shí)內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、目前診斷、目前情況、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名。

　　轉科記錄需有主治醫師或以上醫師審閱簽名。

　　七、階段小結

　　階段小結系指患者住院時(shí)間較長(cháng)，由經(jīng)治醫師每月所作病情及診療情況的總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、目前診斷、目前情況、診療計劃、醫師簽名。

　　交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

　　八、搶救記錄

　　搶救記錄系指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫師在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，內容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)。

　　搶救記錄需有參與搶救的主治醫師或以上人員審核簽名。

　　九、會(huì )診記錄

　　會(huì )診記錄(含會(huì )診意見(jiàn))系指患者在住院期間需要他科醫師協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫師和會(huì )診醫師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì )診記錄包括申請會(huì )診記錄和會(huì )診記錄。申請會(huì )診記錄應當簡(jiǎn)要說(shuō)明患者病情及診療情況、申請他科會(huì )診的理由和目的，申請會(huì )診醫師簽名。會(huì )診記錄應當有會(huì )診意見(jiàn)，會(huì )診醫師的科別、會(huì )診時(shí)間及會(huì )診醫師簽名。

　　十、術(shù)前小結

　　術(shù)前小結是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫師對患者病情所作的總結。病人住院期間在施行手術(shù)前，均應作術(shù)前小結，內容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。

　　十一、術(shù)前討論記錄

　　術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現的問(wèn)題及應對措施所作的討論。內容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。

　　十二、麻醉記錄

　　麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉汜錄應當另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及手術(shù)中病人出現的異常情況和處理經(jīng)過(guò)、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉效果是否滿(mǎn)意、麻醉醫師簽名等

　　十三、手術(shù)記錄

　　手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反應手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時(shí)內完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應有于術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應當另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內容包括：

　　(一)一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)。

　　(二)手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法。

　　(三)手術(shù)經(jīng)過(guò)：

　　1、術(shù)時(shí)病人**，皮膚消毒方法，消毒中的鋪無(wú)菌巾、切口位置、方向、長(cháng)度、解削層次及止血方式。

　　2、主要病變部位、大小、與鄰近臟器或組織的關(guān)系。腫瘤應記錄有無(wú)轉移、淋巴結腫大等情況，如與臨床診斷不符合時(shí)，更應詳細記錄。

　　3、手術(shù)方式及步驟，包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱(chēng)及范圍，修補、重建組織與臟器的名稱(chēng)、切合口大小、縫合方法、縫合名稱(chēng)及縫線(xiàn)粗細號數，引流材料的名稱(chēng)、數日和放置部位，吸引物的性質(zhì)及數量。

　　4、送檢化驗、培養、病理標本的名稱(chēng)及病理標本的肉眼所見(jiàn)情況，

　　5、術(shù)中病人情況，輸血量，特殊處理和搶救情況。

　　十四、手術(shù)護理記錄(見(jiàn)護理文書(shū)部分)

　　十五，術(shù)后首次病程記錄

　　術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內容包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀(guān)察的事項等。

　　十六、手術(shù)同意書(shū)

　　手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者(或其委托人、監護人)簽署同意手術(shù)的醫學(xué)文書(shū)。內容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者(或其委托人、監護人)簽名、經(jīng)治醫師簽名等。語(yǔ)言表述中要強調患者(或家屬)已知情理解，并愿意承擔手術(shù)風(fēng)險。