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　　二、門(mén)(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，記錄要求簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡(jiǎn)煉、字跡清楚。主診醫師要嚴格執行疫情報告制度，發(fā)現法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規定報告，藥物過(guò)敏史必須填寫(xiě)在病歷封面。

　　三、門(mén)診病人收住院時(shí)需由經(jīng)治醫師填寫(xiě)住院通知書(shū)。

　　四、搶救危重患者時(shí)，應當書(shū)寫(xiě)搶救記錄。急診觀(guān)察室的患者，應當書(shū)寫(xiě)病程記錄。

　　五、門(mén)(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

　　(一)初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求

　　1、封面：一般項目(患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)或年齡、工作單位住址和藥物過(guò)敏史)。

　　2、內容：

　　(1)首診日期：年、月、日，急診要注明時(shí)、分(年、月、日、時(shí)、分)。

　　(2)就診科別：

　　(3)主訴：主要癥狀(或體征)及持續的時(shí)間。

　　(4)病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡(jiǎn)要發(fā)病經(jīng)過(guò)和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的過(guò)去史。

　　(5)體檢：

　　①一般情況：急診病人常規測量T、P、R、BP，一般患者根據病情需要重點(diǎn)選擇。

　　②陽(yáng)性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。

　　③輔助檢查結果。

　　(6)診斷：診斷或初步診斷。

　　(7)處理意見(jiàn)：

　　①應記錄使用的藥品名稱(chēng)及使用方法。

　　②記錄實(shí)驗室檢查和輔助檢查項目。

　　③會(huì )診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉科、轉院記錄。

　　④記錄假單給假時(shí)間，傳染病、疫情報告時(shí)間。

　　(8)簽名：經(jīng)治醫師簽全名。

　　(9)門(mén)診手術(shù)記錄參照第四章的“手術(shù)記錄”書(shū)寫(xiě)。

　　(二)復診病歷記錄內容及要求：

　　1、日期：年、月、日。急診注明時(shí)分。

　　2、上次診治后的病情變化和治療反應。

　　3、體檢：重點(diǎn)記錄原來(lái)陽(yáng)性體征的變化和新發(fā)現陽(yáng)性體征。

　　4、補充的實(shí)驗室或其他特殊檢查。

　　5、診斷：對上次已確診的患者，如無(wú)變更，可不再寫(xiě)診斷；否則要再次明確診斷或寫(xiě)修正診斷。

　　6、處理、簽名與初診病歷書(shū)寫(xiě)要求相同。

　　(三)急診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

　　1、書(shū)寫(xiě)細則按一般門(mén)診病歷要求。

　　2、重點(diǎn)突出本病情變化和處理時(shí)間、專(zhuān)科疾病陽(yáng)性體征和陰性體征。

　　(四)觀(guān)察室病歷書(shū)寫(xiě)要求

　　1、按急診病歷書(shū)寫(xiě)要求書(shū)寫(xiě)。

　　2、每次診察應有日期、病情記錄、醫囑、執行時(shí)間及簽全名。

　　3、急危病人病情變化、搶救記錄、上級醫師的指導意見(jiàn)。

　　4、病重、急危患者應記錄病情告知情況及患方簽名。

　　第三章住院志

　　第一節    住院志書(shū)寫(xiě)的內容和要求

　　一、住院病歷內容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì )診意見(jiàn)、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

　　二、住院病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)要求及內容(見(jiàn)第七章)

　　三、住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。住院志的書(shū)寫(xiě)形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內人出院記錄、24小時(shí)內入院死亡記錄。

　　入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時(shí)內完成；24小時(shí)內人出院記錄應當于患者出院后24小時(shí)內完成，24小時(shí)內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時(shí)內完成。

　　(一)入院記錄的要求及內容：

　　姓名：                 出 生 地：

　　性別：                 民    族：

　　年齡：                 入院日期：

　　婚姻狀況：             記錄日期：

　　職業(yè)：                 病史陳述者：

　　主訴：是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時(shí)間。

　　現病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過(guò)程的詳細情況，應當按時(shí)間J頃序書(shū)寫(xiě)，其主要內容包括：起病誘因；發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過(guò)及結果；睡眠、飲食等一般情況的變化以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。

　　其他疾病情況與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的，可在現病史另起一段予以記錄。

　　既往史：既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。

　　個(gè)人史及婚育史：出生地及居留地，生活情況與習慣，如有煙酒嗜好者應注明程度，特殊嗜好如食魚(yú)生史，勞動(dòng)職業(yè)必要時(shí)說(shuō)明工作環(huán)境與條件。婚否，配偶健康情況，死亡原因。

　　月經(jīng)及婚姻史：初潮年齡--------------末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，經(jīng)期日數，月經(jīng)量、經(jīng)期間隔日數、顏色，有無(wú)血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序書(shū)寫(xiě)：足月分娩數—早產(chǎn)數—流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數—存活數。

　　家族史：父母兄妹及子女的健康情況，死亡原因，應注意描述家族中兩系三代有無(wú)遺傳性、免疫性和精神性疾病。

　　體格檢查

　　按系統循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，內容包括：

　　1、體溫(T)、脈搏(P)、呼吸(R)、血壓(BP)。

　　2、一般情況：發(fā)育(正常、異常)，營(yíng)養(良好、中等、不良)，體型(肥胖或消瘦，如體型異常者應測身高及體重)，**和姿勢(自動(dòng)、被動(dòng)、強迫)，面容與表情(安靜、焦慮、痛苦、急慢性病容)，面色(紅潤、晦暗等)，意識狀態(tài)(意識清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷)，姿勢步態(tài)(正常或有異常姿勢與步態(tài)等)語(yǔ)調與語(yǔ)態(tài)情況(清晰否、流利、吟詩(shī)樣、失語(yǔ))，精神狀態(tài)；對檢查是否合作，回答是否切題，是否有惡病質(zhì)。