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　　一、病歷是指醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。

　　二、病歷書(shū)寫(xiě)是指醫務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫療活動(dòng)記錄的行為。

　　三、病歷書(shū)寫(xiě)應當客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整。

　　四、住院病歷書(shū)寫(xiě)應當使用藍黑墨水、碳素墨水、門(mén)(急)診病歷和需復寫(xiě)的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

　　五、病歷書(shū)寫(xiě)應當使用中文和醫學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。但疾病診斷及手術(shù)名稱(chēng)編碼要依照國際疾病分類(lèi)(ICD-10)書(shū)寫(xiě)，譯名應以《英漢醫學(xué)詞匯》(人民衛生出版社1996年)和全國高等醫藥院校**材的名稱(chēng)為準。藥名一律用中文、英文或拉丁文書(shū)寫(xiě)，不能用代替性符號或縮寫(xiě)，一種藥名不能中英文混寫(xiě)。度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，例如m(米)、cn、(厘米)、mm(毫米)、um(微米)、1(升)、ml(毫升)、ks(千克)、g(克)、mg(毫克)、ug(微克)等。

　　六、病歷書(shū)寫(xiě)文字要工整，字跡清晰，表述準確，語(yǔ)句通順，標點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現錯字時(shí)，應當用書(shū)寫(xiě)時(shí)的筆墨雙線(xiàn)劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

　　七、病歷應當按照規定的內容書(shū)寫(xiě)，并由相應醫務(wù)人員簽名。實(shí)習醫務(wù)人員、試用期醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應當經(jīng)過(guò)在本醫療機構合法執業(yè)的醫務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫務(wù)人員應當由接收進(jìn)修的醫療機構根據其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認定后書(shū)寫(xiě)病歷。

　　八、出現在病歷上的各級醫師職稱(chēng)要以醫院的正式聘任為準，上級醫務(wù)人員有審查修改下級醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責任。修改時(shí)一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：

　　(一)實(shí)習醫師書(shū)寫(xiě)的完整病歷，經(jīng)其上級醫師在全面了解病情的基礎上作認真修改簽字，每頁(yè)修改3處以上的要實(shí)習醫師重抄后再簽名(如僅供教學(xué)資料使用，可不歸檔保存)。

　　(二)主治醫師應及時(shí)審閱進(jìn)修醫師和住院醫師書(shū)寫(xiě)的各項記錄，每頁(yè)修改5處以上或字跡潦草不可辨認的應令其重抄后才簽名。

　　(三)入院記錄、首次病程首記、申請會(huì )診記錄、轉科記錄、搶救記錄?、死亡記錄、出院(死亡)小結、死亡病例討論等重要記錄應有主治醫師或以上醫師簽名。

　　(四)正、副主任醫師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對與自己有關(guān)記錄親自修改并簽名。

　　(五)上級護理人員要及時(shí)審查和修改下級護理人員書(shū)寫(xiě)的護理文書(shū)。

　　九、因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫務(wù)人員應當在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。

　　十、對按照有關(guān)規定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗性臨床醫療等)，應當由患者本人簽署同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應當尤其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應當尤其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，尤其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實(shí)施保護性醫療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

　　十一、診斷名稱(chēng)應確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱(chēng)外，還應盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對病史清楚、體征明確或已做過(guò)特殊檢查、診斷依據充分者，可直接寫(xiě)“診斷”，不能明確的可寫(xiě)“初步診斷”，記錄在入院記錄的右下方，如經(jīng)過(guò)多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷’’或‘‘最后診斷”等，它們是出院時(shí)的結論性診斷，內容應與出院小結合住院病歷首頁(yè)相同。

　　十二、使用規范漢字，簡(jiǎn)體字、異體字按《新華字典》(1992年重排本)為準，杜絕錯別字。詞句中數字可使用漢字，雙位數以上則一律使用**數字。

　　十三、住院醫師應在病人入院后24小時(shí)內完成住院志。

　　十四、各種記錄結束時(shí)應簽全名并清楚易認。

　　十五、凡藥物過(guò)敏者，應在病歷的過(guò)去史中注明過(guò)敏藥物的名稱(chēng)。

　　十六、入院不足24小時(shí)出院的病人(包括死亡者)不能隨意取消住院號，但可不書(shū)寫(xiě)入院記錄，而應詳細書(shū)寫(xiě)24小時(shí)人出院(死亡)記錄。病人未辦入院手續在送病房途中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參加現場(chǎng)搶救的醫務(wù)人員應參照上述要求在門(mén)診或急診病歷上書(shū)寫(xiě)記錄，病人當門(mén)診或急診死亡統計。

　　十七、一般患者護理記錄、危重患者護理記錄和手術(shù)護理記錄按有關(guān)要求書(shū)寫(xiě)。高等醫學(xué)院校附屬醫院可根據實(shí)際情況使用整體護理的相關(guān)記錄。

　　十八、各種專(zhuān)項記錄(如麻醉、內窺鏡、導管操作及各種影像檢查等)均應按各專(zhuān)業(yè)要求書(shū)寫(xiě)。

　　十九、檢查報告分常規、生化(包括免疫、細菌學(xué)等化驗檢查)、技診檢查等三大類(lèi)粘貼，要求按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。

　　二十、各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書(shū)寫(xiě)，急診、搶救要寫(xiě)時(shí)間，時(shí)間以24小時(shí)表示如2002年3月4日下午5時(shí)30分寫(xiě)成2003-3-4-17:30。

　　二十一、各種表格內容應逐項認真填寫(xiě)，每張記錄紙均須完整填寫(xiě)楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁(yè)碼。

　　二十二、各醫院病歷應有統一規格，使用表格式的專(zhuān)科病歷可以參照附錄1的“表格式病歷”進(jìn)行設計。實(shí)習醫生以及臨床工作不滿(mǎn)三年的醫生不能使用表格病歷。病歷紙規格大小，以國家檔案管理規定和要求為準。

　　二十三、不能單獨用電腦打印住院志、手術(shù)記錄、病程記錄(含搶救記錄)等

　　第二章門(mén)(急)診病歷

　　一、門(mén)(急)診病歷內容包括門(mén)診病歷首頁(yè)(門(mén)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學(xué)影像檢查資料等。