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　　（6）使血壓、心律、血糖及血脂達標的同時(shí)，指導改善生活方式，使體重減輕，并與藥物配合全面達標。高危病人，用他汀類(lèi)藥物大幅度降低LDL-C，首先使LDL-C達標（<2.05毫摩爾/升），其次使TG （<1.7 毫摩爾/升）和HDL-C（>1.03 毫摩爾/升）全面達標。

　　（7）卡托普利、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，既降血壓又降心律至達標水平，有效對抗心肌缺血，并有效改善左心室重構、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。然而，根據目前的國際指南，治療慢性心衰主要首選RAS拮抗劑（ACEI/ARB）和β-受體阻滯劑兩大類(lèi)藥物，后者只有比索洛爾、卡維地洛以及緩釋的美托洛爾有循證醫學(xué)的可靠證據支持。

　　（8）輕度心功能不全，盡量不用或少用洋地黃及利尿劑：將用藥空間留給有改善冠心病的長(cháng)期預后的可靠證據的藥物，如ACEI/ARB、β-受體阻滯劑。然而，在非冠心病病人，若無(wú)強適應癥，一般避免上述3藥同時(shí)合用。

　　（9）一般情況下，若心絞痛為不穩定時(shí)，或者突發(fā)心肌梗死時(shí)，應該在強化藥物治療的同時(shí)，合理選擇合適的急診或擇期的心肌血運重建療法，包括PCI或冠脈搭橋術(shù)。

　　（10）應該將循證醫學(xué)的普遍真理與病人的具體情況相結合，長(cháng)期堅持冠心病二級預防。有針對性地、靈活地使用有肯定證據的藥物，謹慎地結合每一病人的個(gè)性化原則，科學(xué)決策，合理用藥，協(xié)同配合，揚長(cháng)避短，少擔風(fēng)險多出效益。

　　七、缺乏動(dòng)態(tài)個(gè)體化-用藥劑量的增減與病情變化欠匹配

　　病例摘要

　　患者男，65歲，陣發(fā)性胸痛5年，加重10天，持續胸痛伴氣短1小時(shí)。平時(shí)在上坡及快走時(shí)誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油3~5分鐘后好轉。多次心電圖（ECG）正常，半年前的心電圖平板運動(dòng)試驗陽(yáng)性。

　　近10天來(lái)，患者胸痛發(fā)作次數增多，持續時(shí)間延長(cháng)。1小時(shí)前，患者生氣后胸痛劇烈，伴氣短、出汗、惡心及全身不適，先后含服兩次硝酸甘油仍未緩解，持續胸痛1小時(shí)來(lái)就診。患者有吸煙史30年，已戒1年；有冠心病家族史；無(wú)出血性疾病及其出血傾向病史。

　　以前使用的治療：阿司匹林100毫克，每天1次；硝苯地平緩釋片10毫克，每天兩次；復方降壓片兩片，每天兩次；氨酰心安12. 5毫克，每天1次；***0.25毫克，每天1次；速尿20毫克，每天1次；氯化鉀1.0克，每天3次。以及曲美他嗪，輔酶Q10，維生素E，××降脂丸，××腦心通，等等。

　　入院查體：血壓160/98毫米汞柱，心律92次/分, 雙肺底可聞及中量濕啰音。胸部X線(xiàn)示兩肺中下野肺淤血，心影增大。ECG示：V1~V6 ST段弓背向上抬高。

　　急查血：距胸痛發(fā)作兩小時(shí)時(shí)生化全套大致正常。TC正常（4.8毫摩爾/升），TG升高（2.6毫摩爾/升），HDL-C略低（1.0毫摩爾/升），LDL-C偏高（3.4毫摩爾/升）。

　　急診床旁超聲：左室前壁活動(dòng)度明顯減弱，左室射血分數（LVEF）低（40%）。

　　本院診斷：冠心病，急性心肌梗死（廣泛前壁），急性左心功能不全(Killip2級)，高血壓，血脂異常（混合型），極高危患者。

　　本院治療及隨訪(fǎng)：（1）急診冠狀動(dòng)脈造影顯示，冠狀動(dòng)脈前降支(LAD)近段100%堵塞，右冠脈主干(RCA)中段70%局限性狹窄，左冠脈回旋支( LCX)中段有一階段性狹窄40%~50%。立即行PCI，使阻塞相關(guān)血管LAD再灌注(距發(fā)病2.5小時(shí)), 放置支架1枚。

　　（2）阿司匹林300毫克，即刻嚼服，以后每次300毫克，每天1次。氯吡格雷300毫克，即服，次日后每次75毫克，每天一次；卡托普利 12.5毫克，每天3次；雙氫克尿噻25毫克，每天1次；安體舒通20毫克，每天1次；氯化鉀緩釋片1.0克，每天1次；倍他洛克25毫克，每天1次；阿托伐他汀40毫克，每晚1次。

　　同時(shí)采用硝普鈉靜滴72小時(shí)后漸減量至停用，從15微克/分鐘開(kāi)始，每10分鐘增加5微克/分鐘至50微克/分鐘, 消心痛15毫克，每6小時(shí)1次。低分子肝素（克賽）60毫克皮下注射，每12小時(shí)1次。

　　患者在發(fā)病后1周時(shí)，無(wú)胸痛等不適感覺(jué), 出院。當時(shí)血壓130/70毫米汞柱，心律60次/分，ECG：V1~V6T波倒置漸加深，血LDL-C正常（2.1毫摩爾/升)，TG140正常（1.58毫摩爾/升）。

　　發(fā)病4周時(shí)心臟超聲：左心室前壁動(dòng)度減弱，心尖部運動(dòng)消失， LVEF升至50%，檢查結果符合心梗、心功能不全和高血壓的改變。

　　在發(fā)病6周時(shí)，患者仍無(wú)明顯的不適感覺(jué), 血壓120/70 毫米汞柱，心律64 次/分, ECG：胸前各導聯(lián)T倒置變淺。LDL-C正常（1.8毫摩爾/升), TG正常（1.7毫摩爾/升), HDL-C正常(1.16毫摩爾/升)。繼前治療，定期復查。

　　在發(fā)病6月時(shí)，患者有時(shí)心悸, 血壓130/80毫米汞柱，心律84 次/分。ECG：V1~V3 T波倒置變淺。Holter檢查無(wú)心律失常。癥狀限制性平板運動(dòng)（+）：心電圖II、III、aVF導聯(lián)在Bruce2級時(shí)ST開(kāi)始水平型下降0.1~0.2毫伏, 持續4分鐘。考慮RCA中段70%狹窄所致，故擇期PCI在RCA放置支架1枚。調整用藥：倍他樂(lè )克50毫克，每天兩次。

　　在發(fā)病12月時(shí)，平板運動(dòng)試驗陰性。血LDL-C正常(1.8毫摩爾/升)，谷丙轉氨酶(ALT) 升高（82單位/升，正常0~40單位/升），因此將阿托伐他汀改為20毫克，每晚1次；6周后ALT降至正常（40單位/升），LDL-C正常(2.1毫摩爾/升)，繼前治療。以后定期復查, 長(cháng)期堅持上述二級預防用藥方案。

　　病例分析與點(diǎn)評

　　（1）應該患者為老年男性、廣泛前壁心肌梗死（AMI），急性心功能不全，高血壓，血脂異常（混合型），極高危患者，故首先爭分奪秒、盡快啟動(dòng)再灌注療法，首選PCI, 其次靜脈溶栓。

　　（2）在距發(fā)病2.5小時(shí)經(jīng)急診PCI將阻塞相關(guān)血管LAD再通，使更多的心肌獲救，從而縮小了梗死心肌的面積，有效保護了心臟功能。時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。

　　（3）對急性冠脈綜合征，再灌注后應該加強抗栓療法，即低分子肝素抗凝，雙重強化抗血小板治療：阿司匹林及氯吡格雷。但另一方面，也要避免出血等不良反應。

　　（4）還要同時(shí)對抗心肌缺血以及控制各種危險因素，包括使血壓、血脂、血糖、體重等達標，以及圍繞戒煙限酒、合理膳食、適量運動(dòng)、心態(tài)平和等生活方式改善盡量全面達標。

　　（5）盡早用他汀類(lèi)調脂藥，越高危患者，越應強化治療。其中，調脂目標:血LDL-C應為1.8~2.1毫摩爾/升)；其次使TG、 HDL-C 全面達標。

　　應該患者為高危患者，故用他汀類(lèi)藥物強化調脂。阿托伐他汀既可大幅度降低LDL-C，首先使LDL-C達標，其次使TG和HDL-C全面達標。必要時(shí)可考慮合理配伍用藥，如他汀類(lèi)+膽固醇吸收抑制劑（依折麥布），調脂幅度較大、不良反應較小。

　　（6）減低心肌耗氧量：血壓<120~130/70~80毫米汞柱，心律<60次/分左右。掌握β阻滯劑的個(gè)性化藥理特點(diǎn)及用法。使血壓、心律、血糖(<6.1毫摩爾/升)及血脂達標的同時(shí)，在住院床旁就應該開(kāi)始健康教育，指導改善生活方式，控制體重，并與藥物配合全面達標。

　　（7）尤其值得強調的是，該患者在A(yíng)MI發(fā)生前10天，就已表現為心絞痛惡化為不穩定性，此時(shí)為急性冠狀動(dòng)脈綜合征的明確求救信號，應該及時(shí)根據病情變化調整治療方案，在強化藥物治療的基礎上，評估冠脈血運重建術(shù)的指征及其時(shí)機，否則錯失良機。

　　（8）平板運動(dòng)試驗是評價(jià)穩定性冠心病的冠脈功能的最有效的手段之一， 如果陽(yáng)性或合并典型的心絞痛癥狀、而且藥效不佳時(shí)，就有必要進(jìn)一步介入或搭橋手術(shù)干預之。應該重視將冠脈造影的形態(tài)學(xué)評價(jià)與其功能及缺血的臨床情況的綜合評價(jià)相結合。

　　（9）藥物增加劑量應參考半衰期來(lái)調整，半衰期較短者可盡快加量，在一般情況每隔5個(gè)半衰期改變劑量，同時(shí)還應結合病人的代謝、病情及其他情況而定。如靜脈點(diǎn)滴硝普鈉，一般從每分鐘15微克開(kāi)始，每隔5~10分鐘增加5~10微克，直至達到滿(mǎn)意的劑量為止。

　　若加量至血壓降至低限水平附近，暫停加量，繼續維持原劑量觀(guān)察；若血壓明顯下降時(shí)，只要稍減滴速幾分鐘后便可恢復，必要時(shí)可與多巴胺合用。

　　硝普鈉既可改善心功能、又可擴張冠狀動(dòng)脈，在國內常用60~360微克/分鐘，甚至可加至500微克/分鐘，可見(jiàn)劑量的個(gè)體差異如此巨大。臨床指南的普遍原則必須與臨床實(shí)踐的具體情況相結合，才能做出正確的臨床決策。

　　（10）在應用硝普鈉的同時(shí)，不影響同時(shí)合用“**DE”的冠心病二級預防療法。因為口服藥物半衰期較長(cháng)，待2~3天后才能達到血藥濃度的穩態(tài)水平，此時(shí)漸減靜脈藥物直至停用，恰好形成靜脈與口服藥物療效的動(dòng)態(tài)性平穩過(guò)渡。

　　（11）動(dòng)態(tài)調藥要注意體現兩方面的個(gè)性化，即病情個(gè)體化與藥物個(gè)性化。應該考慮以下幾個(gè)方面的要點(diǎn)：

　　1）患者的個(gè)體差異；

　　2）藥物的個(gè)體化特點(diǎn)，β阻滯劑的個(gè)體化差異較為突出，要達到同一目標（血壓和/或心律），如美托洛爾在不同病人的每日用量可從12.5毫克到200毫克之間波動(dòng)，即使同一患者在不同病期也有較大的劑量差別；

　　3）合用其他的相關(guān)藥物時(shí)，劑量需要調整，例如β阻滯劑與地爾硫卓合用時(shí)，應嚴密觀(guān)察兩藥的減慢心律和/或抑制房室傳導作用的可能疊加；β阻滯劑與長(cháng)效雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑合用，副作用互相抵消，又便于調整劑量，可能是較好的選擇；

　　4）要避免藥物的耐受性，還須在適當的時(shí)間調整適當的劑量，如硝普鈉、硝酸甘油等。

　　5）藥物劑量的選擇，還應考慮藥物代謝的時(shí)間動(dòng)力學(xué)及其劑型差異。臨床上根據不同的治療目標，有時(shí)需要負荷量、維持量或加強量。須知，不論療效還是副作用，量變會(huì )引起質(zhì)變，應全程科學(xué)選擇合適的用藥劑量。

　　八、用藥劑量不合適-治療強度與病情程度不匹配

　　病例摘要

　　患者，男，55歲，陣發(fā)性胸痛5年，伴心悸、胸悶。在中度體力活動(dòng)及休息時(shí)均有發(fā)作，每次持續幾分鐘到幾十分鐘，胸痛部位為胸骨后，休息或舌下含服硝酸甘油幾分鐘后可緩解。多次心電圖（ECG）顯示多導聯(lián)T波低平，但無(wú)動(dòng)態(tài)性改變。平板運動(dòng)試驗陰性（-）（Bruce3級，正服β受體阻滯劑）。高血壓8年，吸煙20余年。

　　就診查體：血壓160/90毫米汞柱（用藥前），心律92次/分。ECG顯示非特異性的ST-T改變：多導T波低平，并且多次ECG之間比較無(wú)顯著(zhù)性改變。查血LDL-C升高（3.5毫摩爾/升），TG升高（3.6毫摩爾/升），HDL-C降低（1.0毫摩爾/升）。

　　外院診治：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。建議行冠脈放置支架或搭橋手術(shù)治療。用藥：阿司匹林50毫克，每天一次；心痛定10毫克，每天三次；復方降壓片2片，每天一次；消心痛10毫克，每天三次；普伐他汀20毫克，每晚一次；美托洛爾12.5毫克，每天兩次。另間斷性點(diǎn)滴“活血化淤中草藥液體”。治療后患者仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，但相對穩定。

　　本院診治：臨床初步診斷：1.冠心病、穩定性心絞痛（合并不典型胸痛）；2.高血壓2級；3.血脂異常（混合型）。為盡快確診，行冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現：右冠狀動(dòng)脈（RCA）中遠端70%左右狹窄，未放支架；左前降支（LAD）近段有粥樣硬化斑塊,狹窄約30%~40%。進(jìn)行藥物調整如下。

　　（1）阿司匹林100毫克，每天一次；美托洛爾25毫克，每天三次；辛伐他汀20毫克，每晚一次；消心痛15毫克，每天一次；厄貝沙坦氫**復方劑150毫克，每天一次；地爾硫卓（合貝爽）90毫克，每天一次；脈樂(lè )康（-3脂肪酸）0.5克，每天一次。

　　（2）健康教育，定期復查：隨時(shí)測血壓、心電圖；測血糖、血脂、肝腎功能和血清酶；進(jìn)行平板運動(dòng)試驗；測心超、Holter檢查等。

　　（3）指導改變生活方式，低鹽、低脂、低甜飲食，控制體重，多活動(dòng)。

　　經(jīng)3個(gè)月后，患者每次幾分鐘的胸痛癥狀消退，持續幾十分鐘的不典型胸痛減輕；血壓130/80毫米汞柱，心律56次/分，LDL-C降至正常（2.6毫摩爾/升），TG也降至正常（1.5毫摩爾/升），HDL-C升至正常（1.2毫摩爾/升）；ECG無(wú)變化。建議患者門(mén)診定期隨訪(fǎng)。

　　病例分析與點(diǎn)評

　　（1）應該患者為中年男性、穩定性心絞痛同時(shí)合并不典型胸痛。雖在服藥狀態(tài)下平板運動(dòng)試驗陰性（-），患者但基本上在臨床診斷上仍可考慮冠心病。所合并的持續時(shí)間較長(cháng)的不典型性胸悶痛，可能為其他原因或神經(jīng)性所致。另外，平板運動(dòng)試驗的診斷準確性約85%，在男性中假陰性較多（約10%~20%），女性假陽(yáng)性較多。

　　（2）應該患者顧慮較重，且合并典型心絞痛，故此時(shí)有冠狀動(dòng)脈造影檢查的指征，并經(jīng)其形態(tài)學(xué)評估、結合臨床情況和運動(dòng)試驗陰性等，考慮暫無(wú)必要行介入治療，采用“**DE”藥物療法治療最合適。

　　（3）厄貝沙坦復方劑用于高血壓治療，既可顯著(zhù)平穩降壓，又可改善心腦腎等靶器官功能，還可能對冠心病有一定的二級預防作用。復方降壓藥中的最佳配角小劑量氫**，可使血壓進(jìn)一步理想達標。