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心血管病常見(jiàn)用藥誤區

       五、用藥不連續，致病情難控制

　　病例摘要

　　患者，男，55歲，陣發(fā)性胸悶痛3年，加重1個(gè)月，伴心悸。高血壓15年。胸悶痛在勞累及休息時(shí)均發(fā)作，每次持續幾分鐘，部位為胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解。多次心電圖（ECG）示多導聯(lián)T波低平，但無(wú)動(dòng)態(tài)性改變。心臟超聲左心室肥厚，舒張功能減退。吸煙史15年。

　　外院診治：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。建議行冠脈放置支架或搭橋手術(shù)治療。采用阿司匹林（75毫克，每天一次）、心痛定、復方降壓片、消心痛（10毫克，每天三次）、吉非貝奇、美托洛爾（12.5毫克，每天兩次）治療。間斷性點(diǎn)滴“擴血管藥物”，血壓仍忽低忽高，波動(dòng)較大；仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，且1個(gè)月來(lái)發(fā)作次數增頻、延長(cháng)。

　　就診查體：血壓170/100毫米汞柱（用藥前），心律92次/分鐘。ECG示非特異性的ST-T改變：多導T波低平，并且多次ECG之間比較無(wú)顯著(zhù)性改變。查血LDL-C升高（4.2毫摩爾/升），TG升高（2.7毫摩爾/升），HDL-C正常（1.2毫摩爾/升），血糖正常（6.1毫摩爾/升）。

　　本院臨床診斷：（1）高血壓急癥：高血壓3級，危險分層IV度，屬極高危病人；（2）冠心病：不穩定性心絞痛，勞力+自發(fā)型，血脂異常。

　　診治過(guò)程：入院后立即予心電和血壓監測，發(fā)現患者在靜息與輕微活動(dòng)時(shí)均有發(fā)作時(shí)心絞痛，伴隨血壓進(jìn)一步升高至200/110毫米汞柱，心律112次/分。心電圖記錄無(wú)明顯動(dòng)態(tài)改變。

　　（1）靜滴硝普鈉25微克/分鐘開(kāi)始，直至達到100微克/分鐘。患者血壓在用藥兩小時(shí)后降至160/90毫米汞柱左右。

　　（2）同時(shí)靜脈注射地爾硫卓（合貝爽）兩次，10毫克/3分鐘/次，間隔20分鐘，心律降至80次/分。

　　（3）同時(shí)口服美托洛爾（倍他樂(lè )克）（25毫克，每天三次）、消心痛（15毫克，每天四次），血壓在用藥后降至160/90毫米汞柱時(shí)加用口服藥物拜阿司匹林（300毫克，每天一次）、氯吡格雷（75毫克，每天一次）、地爾硫卓（合心爽）（30毫克，每天四次）、復方厄貝沙坦（安博諾）（150毫克，每天一次）、氨氯地平（絡(luò )活喜）（5毫克，每天一次）、阿托伐他汀（立普妥）（40毫克，每晚一次）。

　　（4）入院48小時(shí)后患者心絞痛發(fā)作逐漸緩減。入院第3日，血壓130/80毫米汞柱，心律64次/分鐘，硝普鈉漸減至次日停用。另外，在入院第2日血壓降至150/90毫米汞柱時(shí)，開(kāi)始應用低分子肝素依諾肝素（0.6毫升，每12小時(shí)一次）。

　　（5）入院一周后行擇期冠狀動(dòng)脈造影顯示，左回旋支（LCX）中段有一70%的較長(cháng)階段性狹窄病變，左前降支（LAD）近段狹窄<40%，右冠脈（RCA）有斑塊，因目前不適合介入治療及搭橋術(shù)，故強化藥物治療，出院隨訪(fǎng)。

　　（6）1個(gè)月后，患者胸痛癥狀消退；血壓130/82毫米汞柱，心律60次/分，LDL-C 2.0毫摩爾/升，TG1.7毫摩爾/升，HDL-C1.2毫摩爾/升。ECG無(wú)變化，門(mén)診定期隨訪(fǎng)。

　　病例分析與點(diǎn)評

　　（1）該患者診斷明確，就診時(shí)血壓170/100毫米汞柱，應診斷為高血壓病3級（重度），但伴有不穩定性心絞痛，并且發(fā)作時(shí)血壓進(jìn)一步升高，屬高血壓急癥，極高危。患者表現為勞力和自發(fā)型心絞痛，為不穩定性心絞痛，可以在勞力型基礎上混合存在。

　　（2）高血壓急癥急需采用靜脈用藥，抓治主要，兼顧一般，動(dòng)態(tài)性干預，綜合性調控。即迅速降血壓、降心律、抗痙攣、抗缺血、減低心肌耗氧量，有效保護心、腦、腎。

　　（3）在應用急救特效療法時(shí)，別忘了同時(shí)配合鎮靜、止痛、消除緊張及吸氧（早期時(shí)）等一般療法，注意去除病因和誘因。

　　（4）嚴密監測血壓，心律及心肌缺血情況，從入院開(kāi)始就應一邊評估再灌注療法的必要性，一邊啟用冠心病強化治療的AB CDE療法。

　　（5）待血壓降至安全水平后，再開(kāi)始應用抗血小板及抗凝藥，防止增加顱內出血危險性。

　　（6）靜脈與口服抗高血壓藥物同步應用，科學(xué)配伍，合理交替，平穩過(guò)渡。抗高血壓、抗冠狀動(dòng)脈痙攣及降低心肌耗氧量抗缺血三管齊下，提高治療效率。

　　有人擔心“靜脈與口服藥物同時(shí)應用，會(huì )產(chǎn)生藥物的疊加作用”，故在使用靜脈藥物開(kāi)始“滴定”治療時(shí)，不合用任何口服藥物，因而不能盡快達標、平穩維效，在靜滴與口服藥物過(guò)渡之間，存在著(zhù)缺口，使療效大起大落、甚至反復無(wú)常 。

　　（7）病情平穩后，進(jìn)一步規范用藥，配合非藥物療法，有效進(jìn)行心血管病二級預防，使患者延長(cháng)壽命，提高生活質(zhì)量。

　　（8）急性期應該用半衰期短的藥物，以盡快達標；慢性病選用半衰期長(cháng)的藥物，能平穩保持有效血藥濃度和臨床療效，并增加病人長(cháng)期服藥的順從性。譬如，急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者，在早期存在心肌缺血時(shí)，推薦使用半衰期較短的硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴，從15～20微克/分鐘起始，每5～10分鐘增加5～10微克/分鐘，直至合適劑量，可盡快控制病情，故此被稱(chēng)為滴定療法（titration）。否則，若使用半衰期長(cháng)的藥物，一方面起效與消除均慢，不宜快捷調藥至達標；另一方面如果出現不良反應時(shí)，不能通過(guò)停藥而及時(shí)糾正之。

　　（9）對于慢性高血壓患者，為服用方便、平穩降壓以及長(cháng)期保護靶器官，最好服用半衰期長(cháng)于12小時(shí)以上的藥物，每日一次，且可增加治療的順從性。故提倡應用藥物濃度的谷值/峰值大于50%的抗高血壓長(cháng)效藥，以保持療效平穩。

　　（10）半衰期短的藥物靜脈滴定的同時(shí)，要口服半衰期較長(cháng)的藥物，保證療效平穩過(guò)渡。譬如，急性左心衰或高血壓急癥，需要半衰期極短的硝普鈉靜點(diǎn)，即從15～20微克/分鐘開(kāi)始，每5～10分鐘遞增5～10微克，直至合適的劑量。同時(shí)在保持血壓、心律等生命體征平穩的前提下，可口服ACEI、利尿劑等擴血管、減輕心臟負荷的藥物。待2~3天后，這些口服藥物濃度達到穩態(tài)時(shí)，才可考慮遞減硝普鈉，這樣能使治療平穩，不留缺口。若在用藥過(guò)程中，血壓下降時(shí)，一邊找原因（如血容量不足，酸中毒等），并及時(shí)糾正；同時(shí)適當下調靜點(diǎn)硝普鈉的劑量，便可很快使病情平穩。因此，為避免血藥濃度波動(dòng)不平穩或者劑量與病情變化不匹配，需滴定的靜脈用藥最好不用半衰期較長(cháng)的藥物。有些急性病，在最初住院期，為便于盡快調整至合適的劑量，也可先用半衰期較短的口服藥，待平穩后再換用長(cháng)效藥物。

　　（11）臨床用藥中，不但要以藥代學(xué)，而且要以藥效學(xué)變化規律為參考，個(gè)性化選藥，動(dòng)態(tài)化調整。譬如，高血壓患者大多數具有兩個(gè)血壓高峰，即出現在早晨6~10點(diǎn)鐘和下午2～5點(diǎn)鐘其間。所以，長(cháng)效藥每日一次者最好在早晨服用，經(jīng)5~7個(gè)半衰期后估計血藥濃度達到穩態(tài)時(shí)，監測晨起時(shí)服藥前或全天的血壓變化情況。若未能在全天保持平穩的降壓療效，可考慮換用更長(cháng)效、更適應的其他降壓藥物，或合理增加用藥次數。也可再合用一個(gè)每日兩次的用藥，并且摸索調定個(gè)性化的合理用藥時(shí)間。

　　選擇個(gè)性化服藥時(shí)間，更適合于那些臨床指標變化特殊的患者，例如某些心絞痛患者，在某個(gè)特定的時(shí)間段中發(fā)病較多，最好在其易發(fā)時(shí)間前加上藥物吸收后起效的時(shí)間，合理提前給藥。

　　六、調整用藥不及時(shí)

　　病例摘要

　　患者男性，68歲，陳舊性前壁心肌梗死10年，氣短1月，加重不能平臥伴咳泡沫痰兩小時(shí)。1月來(lái)平時(shí)每次快走時(shí)出現氣短、咳嗽，休息后可緩解。兩小時(shí)來(lái)，勞累后氣促、大汗。有高血壓病史20余年，最高180/110毫米汞柱, 否認糖尿病及慢支等病史。吸煙20年，已戒10年。

　　體檢：血壓170/90毫米汞柱；心律120次/分；呼吸急促，40次/分。聽(tīng)診兩肺滿(mǎn)布水泡音。心電圖顯示前壁心肌梗死（OMI）；急診X線(xiàn)胸片：兩肺重度淤血；血氧分壓（PO2）88毫米汞柱，二氧化碳分壓（PCO2）35毫米汞柱，血氧飽和度93%，pH值7.5；血糖不高。血脂：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增高（3.4 毫摩爾/升)； 甘油三酯（TG）基本正常（1.7毫摩爾/升）；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）略低（0.91毫摩爾/升）。前幾天的心超顯示：心尖部室壁瘤，左室射血分數（LVEF）降低（40%，正常≥50%）。

　　診斷：冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，慢性左心衰急性發(fā)作，肺水腫；高血壓3級，極高危患者；血脂異常。

　　本院治療

　　（1）入院后搶救：立即酒精吸氧、**5毫克皮下注射；強心、利尿、擴血管：速尿40毫克靜注，西地蘭0.4毫克靜注，靜滴硝普鈉25微克/分鐘開(kāi)始，每5~10分鐘增加5~10微克，直至達到80微克/分鐘。患者血壓在用藥兩小時(shí)后降至140/80毫米汞柱左右，心律100次/分，呼吸30次/分。但是1小時(shí)后呼吸困難加重，呼吸45次/分，心律130次/分，血壓漸降至90/56毫米汞柱，急查血氣PO258毫米汞柱，PCO230毫米汞柱, 血氧飽和度80%，pH值7.45；加大吸氧流量及濃度，同時(shí)靜滴多巴胺10微克/千克/分鐘后仍無(wú)好轉。

　　（2）同時(shí)口服藥物：阿司匹林150毫克，每天一次；辛伐他汀20毫克，每晚一次；繼用美托洛爾12.5毫克，每天兩次；硝苯地平緩釋片20毫克，每天兩次；消心痛15毫克，每天四次；卡托普利(開(kāi)搏通)12.5毫克，每天兩次；速尿40毫克，隔日一次；氫**50毫克，隔日一次，氯化鉀緩釋片1.0，每天三次；螺內酯20毫克，每天一次；***0.25毫克，每天一次。

　　（3）考慮到患者心衰肺水腫合并呼衰、呼堿代酸, 影響了血液動(dòng)力學(xué)。故主要治療調整：面罩無(wú)創(chuàng )呼吸機輔助呼吸，呼氣末正壓給氧，霧化氣道、吸痰、靜注氨茶堿0.25克，分次注射5%碳酸氫鈉200毫升。半小時(shí)后患者氣短明顯減輕，血液動(dòng)力學(xué)參數漸改善：呼吸25次/分，心律90次/分，血壓110/70毫米汞柱，血氣PO298毫米汞柱, PCO240毫米汞柱, 血氧飽和度100%, pH值7.40。三日后將靜脈藥漸減至停用；口服調藥兩周后，病情平穩出院。

　　（4）4月后門(mén)診PET顯像示：前壁OMI存活心肌較少（<5%）。 冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現: 左前降支（LAD）中段85%左右的狹窄，未放置支架；右冠狀動(dòng)脈（RCA）近端70%狹窄, 放置支架1枚；繼續進(jìn)行上述“**DE”二級預防藥物治療。其中，將美托洛爾改為比索洛爾（康欣）5毫克，每天一次, 將卡托普利改為福辛普利（蒙諾）10毫克，每天一次，將***減量至0.125毫克，隔日一次。仍保持血壓110/70毫米汞柱、心律60次/分左右。

　　（5）12周后患者病情仍較平穩，復查靜態(tài)+運動(dòng)核素心肌顯像，OMI前壁呈壞死性病變，其他心室壁無(wú)明顯缺血性改變。血壓110/70毫米汞柱、心律68次/分。血脂：LDL-C已經(jīng)正常（2.05毫摩爾/升），HDL-C也升高（1.03毫摩爾/升）。心超顯示LVEF增至50%。

　　病例分析與點(diǎn)評

　　（1）從本例看出，治療決策首先應該抓主要矛盾，兼顧一般，全面調整；若主要矛盾轉化，其主要治療也需要及時(shí)調整，否則療效不佳，甚至會(huì )造成嚴重不良后果。當患者因心衰嚴重或合并肺栓塞，同時(shí)可能出現較嚴重的低氧血癥（譬如動(dòng)脈血氧分壓小于50毫米汞柱~60毫米汞柱），若鼻導管或面罩吸氧療效不佳時(shí)，并且嚴重缺氧還可能導致血壓降低、血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩定。此時(shí)迅速糾正低氧血癥成為主要矛盾，需要及時(shí)合用呼吸機輔助呼吸（無(wú)創(chuàng )或有創(chuàng )性）。

　　然而，在實(shí)際工作中，往往在幾個(gè)環(huán)節上銜接不好。某些人擔心“人工輔助呼吸可能會(huì )增加胸腔內壓力、繼而影響心輸出量”，故未及時(shí)應用呼吸機，可能會(huì )造成低氧血癥進(jìn)行性惡化，從而錯失良機。

　　（2）為強化處理左心室泵衰竭，即用大量的升壓藥合用硝普鈉、利尿劑及左室輔助循環(huán)裝置等。如同時(shí)合并低血容量或電解質(zhì)紊亂時(shí)，即合理地一邊補液、一邊利尿，減輕心臟負荷。若上述任何一個(gè)環(huán)節未能動(dòng)態(tài)、及時(shí)調整到位，會(huì )錯過(guò)寶貴治療機會(huì )。

　　（3）在臨床上出現治療矛盾時(shí)，上述問(wèn)題更顯突出。譬如，急性心肌梗死伴心源性休克時(shí)，若無(wú)導管介入PCI條件，應該爭分奪秒盡快經(jīng)靜脈溶栓，但血壓過(guò)低時(shí)溶栓藥物不能有效灌注至冠狀動(dòng)脈內，故此時(shí)首先應該使用大量的多巴胺和/或間羥胺將平均動(dòng)脈壓升至60毫米汞柱~70毫米汞柱以上，溶栓藥效才能發(fā)揮出來(lái)。若雖經(jīng)溶栓治療后血管開(kāi)通、血壓回升，但有時(shí)因梗死面積過(guò)大，仍可存在著(zhù)較頑固的心力衰竭。

　　（4）當度過(guò)上述循環(huán)及呼吸衰竭的難關(guān)后，可以考慮重點(diǎn)調整口服藥物，逐漸增量至目標水平，個(gè)性化摸索一個(gè)長(cháng)期維持用藥的方案。同時(shí)漸減靜脈用藥，直至停用。上述這種與時(shí)俱進(jìn)、不斷調整、平穩過(guò)渡的治療過(guò)程，正體現了動(dòng)態(tài)化與個(gè)性化的合理用藥思路。

　　（5）不穩定性心絞痛的病人，最安全的方法是冠脈造影。一方面可顯示其冠狀動(dòng)脈缺血的“罪犯血管”RCA，并決定是否行PCI。另一方面，通過(guò)PET顯像示OMI前壁存活心肌較少，故LAD介入的必要性不大。