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    4.治療原則是什么？

    治療取決于關(guān)節炎是急性，反復性還是慢性。

    急性痛風(fēng)

    o 病變部位即使是對床褥也會(huì )變得觸覺(jué)過(guò)敏。應該盡量抬高病變關(guān)節，可能需要提供技術(shù)支持以使其不接觸床褥，冰袋可以起到改善的作用。

    o 立刻開(kāi)始抗炎治療并維持直至癥狀緩解。延遲治療的效果欠佳。

     §非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）有著(zhù)抗炎和鎮痛的效力，沒(méi)有禁忌證（消化性潰瘍，支氣管痙攣，心衰，腎功能不全及正在進(jìn)行抗凝治療）時(shí)應該選用這類(lèi)藥物。立即開(kāi)始用藥并維持到疼痛完全緩解。NSAIDs 如消炎痛，布洛芬，奈普生為環(huán)氧化酶1 （COX-1）和環(huán)氧化酶2（COX-2）的非選擇性抑制劑，有引起胃炎和上消化道出血的傾向。選擇性COX-2抑制劑耐受性較好，但大劑量時(shí)仍無(wú)法避免胃腸道不良反應，長(cháng)期使用還會(huì )引發(fā)心血管不良事件。

     §秋水仙堿（一種抗有絲分裂藥物）對痛風(fēng)的作用尚不明了。其抗炎效應可能依賴(lài)于它抑制中性粒細胞向關(guān)節內遷移，并防止吞噬了尿酸鹽晶體的中性粒細胞產(chǎn)生致炎的糖蛋白。當使用NSAIDs存在禁忌時(shí)，口服秋水仙堿可成為備選，但它也能引起胃腸道不適（惡心，嘔吐，腹瀉） ，腎功能不全的患者宜減量。靜脈注射秋水仙堿由于其毒性而不宜采用。

     §NSAIDs 和秋水仙堿不能耐受或者存在禁忌時(shí)可以考慮肌注或口服糖皮質(zhì)激素。全身應用類(lèi)固醇尤其適用于多關(guān)節受侵的患者。關(guān)節內注射長(cháng)效（“depo”）制劑要求技術(shù)熟練，可作為單關(guān)節受侵的治療選擇。

    間期性痛風(fēng)

    即使患者持續存在高尿酸血癥，急性痛風(fēng)也可能不會(huì )復發(fā)。因此一次急性發(fā)作之后沒(méi)有必要給予預防復發(fā)的措施。但是對于一年內有2次以上急性發(fā)作，已有痛風(fēng)石，x-光片上有侵蝕性改變或有尿酸鹽結石（慢性痛風(fēng)）的患者應該開(kāi)始預防措施。

    o一般治療

     §限制高嘌呤飲食（如內臟，肉，魚(yú)，海產(chǎn)品，酵母，豆類(lèi)，燕麥，蘑菇，蘆筍，花椰菜）是降低血清尿酸水平的有力舉措。但只有大量進(jìn)食肉類(lèi)和魚(yú)才與急性痛風(fēng)有絕對關(guān)聯(lián)。其它食物如果與急性發(fā)作沒(méi)有明確聯(lián)系則沒(méi)有必要加以限制。另一方面，低脂飲食有抗痛風(fēng)性關(guān)節炎的作用，很有可能是由于酪蛋白和乳清蛋白有促尿酸尿的效應。

     §有充分證據證明過(guò)量飲酒與急性痛風(fēng)發(fā)作有聯(lián)系，因此飲酒應適當。

     §肥胖也是一個(gè)與急性痛風(fēng)相關(guān)的因素。在建議減肥的同時(shí)要注意過(guò)饑也會(huì )誘發(fā)發(fā)作，故應避免過(guò)肌。

     §避免使用降低腎臟清除尿酸能力、引起高尿酸血癥的藥物（利尿劑和小劑量的阿斯匹林）也應該是治療的一部分。

    o 藥物治療

    這條途徑是指應用藥物降低血清尿酸水平。但是由于動(dòng)員了組織中的尿酸，這些藥物在治療的前3-6個(gè)月可能升高局部尿酸濃度并誘發(fā)急性發(fā)作。所以降尿酸藥物應該從小劑量開(kāi)始用起，逐步加至足量。出于同樣的機制，這些藥可延遲痊愈，所以在急性發(fā)作后應該停用3-4周。

     §別嘌呤醇阻斷黃嘌呤氧化酶，此酶的作用是將黃嘌呤和次黃嘌呤轉化為尿酸，因此別嘌呤醇能抑制尿酸鹽的產(chǎn)生。。 可以先經(jīng)驗性地給予小劑量別嘌呤醇，隔1-2周加量直至足量。如果存在腎功能不全應下調治療最大劑量。不良反應有：過(guò)敏，（以不明原因的輕微皮疹或者發(fā)熱伴強烈脫屑性皮疹為特征）；嗜酸粒細胞增多；肝細胞損傷及腎衰竭。更為嚴重的反應不常見(jiàn)，并往往發(fā)生在腎功能不全或正在使用利尿劑的患者身上。治療的前幾個(gè)月應該監測患者的血常規，肝腎功能。Febuxostat 是另外一種黃嘌呤氧化酶抑制劑，在臨床試驗中已經(jīng)得到驗證。

     §丙磺舒，磺吡酮和苯溴馬隆是降尿酸藥物。它們減少腎小管對尿酸的重吸收。當腎功能不全，肌苷清除率降到50 ml/分時(shí)，丙磺舒和磺吡酮失效，但苯溴馬隆在肌苷清除率降到25 ml/分時(shí)仍有效。開(kāi)出這些藥物處方之前應該先對24小時(shí)經(jīng)尿液排出的尿酸鹽進(jìn)行測定，因為這些藥物更適用于尿酸鹽排出量低的患者，高排出者不適用。由于尿酸鹽在治療開(kāi)始階段排出異常增高，可誘發(fā)尿路結石，因此應該大量飲水并堿化尿液（口服碳酸氫鈉）以利于尿酸鹽排出。丙磺舒能延長(cháng)青霉素和利福平的作用，并可造成胃腸道不適，皮疹，及自身免疫性溶血性貧血。磺吡酮有很小的致骨髓抑制的機率，苯溴馬隆罕見(jiàn)引起肝衰。

     §如前所述，降尿酸藥物可在治療的前3-6個(gè)月引起急性痛風(fēng)發(fā)作。因此推薦在開(kāi)處方的同時(shí)開(kāi)小劑量的秋水仙堿或NSAID 藥物以防發(fā)作，持續使用3-6個(gè)月直至可見(jiàn)的尿酸鹽沉積被重吸收。秋水仙堿和NSAID 藥物 長(cháng)期使用都有不良副作用，在潛在風(fēng)險和預期受益之間宜慎重權衡。

     §氯沙坦是一種血管緊張素II受體拮抗劑，用于治療高血壓和心衰，它也有降尿酸的治療活性。單獨使用氯沙坦治療高尿酸血癥過(guò)于昂貴，但對于高血壓患者合并痛風(fēng)來(lái)說(shuō)，它是理想的藥物。

     §尿酸酶（尿酸鹽氧化酶）是降解尿酸的酶。現正在研究其重組制劑能否用于傳統療法無(wú)效的頑固性痛風(fēng)。

    慢性痛風(fēng)

    治療慢性痛風(fēng)的原則與間歇性痛風(fēng)相同。