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    三、如何配合上級醫師

    上級醫師是病房工作的實(shí)際負責人，是所有診療方案的直接決策者，他們有很大的責任和壓力。但同時(shí)我們也應該明白上級醫師和住院醫生是"一根線(xiàn)上的螞蚱".

    1.查房

    要認真聽(tīng)取上級醫師的查房意見(jiàn)，不論病人是自己的還是其他醫師的。查房時(shí)做一些相對緊急的事情，只要是工作需要，上級一般不會(huì )說(shuō)什么，國外也是這樣，大家都理解。但新病人和危重病人必須認真聽(tīng)，不僅有利于盡快熟悉病情、也有助于了解上級醫師的意圖，值班時(shí)萬(wàn)一病情變化能心里有數。再次強調交班之前的15分鐘看病人，這一點(diǎn)非常重要。假設病人突然拒絕某項檢查或治療，突然決定今天出院，或突然病情變化，而你不知道，待上級醫師查房才發(fā)現，就會(huì )非常被動(dòng)。交班時(shí)夜班護士和醫師匯報的情況，上級醫師都會(huì )聽(tīng)在耳、記在心，回頭問(wèn)你，如果一問(wèn)三不知，上級醫師一定會(huì )對你"刮目相看".

    有能力的住院醫師可以自己匯報病歷、分析病情、擬定處理，提請上級醫裁決，總之一定要有自己的想法。不要讓上級醫師詢(xún)問(wèn)諸如：WBC下降到多少，血鉀補到多少這樣"低級"的問(wèn)題。查房前"預料"到上級醫師可能會(huì )關(guān)心的問(wèn)題，主動(dòng)回答，節省他們翻閱化驗結果的時(shí)間，這樣就能提高查房效率。查房效率提高了，才能騰出更多的時(shí)間處理各項工作。每次查新病人時(shí)應該以講故事的方式"背病歷",病史是自己?jiǎn)?wèn)的，病歷是自己寫(xiě)的，簡(jiǎn)短復述一遍不是難事，而且有很多好處：（1）既然是講故事，就不用像背書(shū)似的把病例重念一遍（能節約50的時(shí)間）；（2）會(huì )給上級醫師留下好印像；（3）再復習一遍病史，就更熟悉新病人的情況；（4）可以鍛煉總結病例特點(diǎn)的能力。現在的條件好了，大家都打印一張入院記錄放在口袋里，但是切記不要照著(zhù)念（除非你想催眠其他人）。查房是住院醫師由"初級工"向"高級工"轉變的契機。查房時(shí)主動(dòng)提出問(wèn)題和想法，為上級醫師出謀劃策，看他們是如何考慮的，從中可以學(xué)到很多東西。如果只是把病歷夾送到上級醫師手里，認真記錄他們的指示，并逐一落實(shí)，這就消極了一些，只能當一個(gè)不錯的"初級工";如果連病歷都準備不好，一問(wèn)三不知，執行查房意見(jiàn)丟三落四，那就連"初級工"都沒(méi)當好。有這么一種說(shuō)法：在病人數量和病情相仿的情況下，住院醫師的水平大致與他們占用的上級醫師查房時(shí)間成反比。

    2.加急

    內科病人病情重，變化快，檢查經(jīng)常不能及時(shí)滿(mǎn)足需要，怎么辦？加急！這都成了我們的一塊心病。說(shuō)實(shí)在的，住院醫師很多難處需要上級醫師體諒，但上級醫師畢竟承擔著(zhù)主要醫療責任，我們也應該義不容辭地替他們排憂(yōu)解難。還記得我實(shí)習的時(shí)候，醫院沒(méi)有外勤，所有急查標本都是學(xué)生自己送、自己取，一個(gè)月不到幾乎跑遍了各個(gè)檢驗部門(mén)。現在回想起來(lái)，雖有些"不堪回首",但也有好處，就是熟悉了各項檢查流程，從此知道解決問(wèn)題應該找誰(shuí)。加急檢查來(lái)之不易，各環(huán)節一定要處理到位，要不厭其細！假設你向上級醫師匯報說(shuō)檢查加上了，那么suppose你應該已經(jīng)解決了以下問(wèn)題：（1）when:何時(shí)做？何時(shí)出報告？（2）where:在哪里做？（3）who:誰(shuí)答應了你？做的時(shí)候還要找誰(shuí)？（4）what:檢查本身有什么要求？還需要什么準備？要是好不容易約了一個(gè)胃鏡，病人卻吃飯了，多讓人喪氣！建立良好的人際關(guān)系也非常重要！對別人的幫助應表示感謝，遭到拒絕也不要介意，可以請其他人協(xié)調，千萬(wàn)不要當面鬧僵，都在一個(gè)醫院，難道以后就不見(jiàn)面了嗎？工作時(shí)間長(cháng)了，可能大家都有體會(huì )，有時(shí)"人情"比"病情"更管用。

    3.求同存異

    內科人才濟濟，競爭激烈，給予住院醫師的機會(huì )有限，在競爭中脫穎而出的，無(wú)一不具備了相當的能力。當然上級醫生的意見(jiàn)也未必總是正確。面對原則問(wèn)題，如果上級醫師的想法和我們不一致怎么辦？毫無(wú)疑問(wèn)，我們應該不折不扣地執行上級醫師的指示；但是我們畢竟在臨床一線(xiàn)工作，最直接了解病情，因此更應該勇于發(fā)表自己的意見(jiàn)，只要有理有據，上級醫師一定會(huì )考慮我們的建議。牢記一切從病人出發(fā)才是臨床工作的根本，既然我們是一個(gè)team,就要互相配合，每個(gè)人都貢獻自己全部的力量，為病人謀求最大的利益。

    四、值班

    值班的很多問(wèn)題需要具體情況具體分析。沒(méi)有任何一本書(shū)能囊括值班時(shí)所有可能遇到的問(wèn)題，關(guān)鍵是要掌握臨床決策的方法。好的方法是：牢記原則（下班后不要忘了讀書(shū)）+把握整體病情（需要一定的經(jīng)驗）+合理的經(jīng)驗性處理（必須在臨床實(shí)踐中提高）。舉例來(lái)說(shuō)，如何判斷80/50的血壓對病人是否足夠？應了解：（1）平時(shí)基礎血壓（160/90mmHg和90/60mmHg意義明顯不同）；（2）心律；（3）尿量，神志和皮溫。這三點(diǎn)雖然很不全面，但簡(jiǎn)單易行，大多數情況下足以應付。

    上級醫師是住院醫師的堅強后盾，也承擔考察住院醫師的重要工作。通常不到半年時(shí)間上級醫師就能對自己的住院醫師能力會(huì )有初步評價(jià)。上級醫師的評價(jià)標準就是看住院醫師處理病人的表現。什么時(shí)候呼叫上級醫師原則只有一條：遇到問(wèn)題無(wú)法處理或處理困難而需要上級醫師支援，但還是那句話(huà)--必須要有自己的想法。 成長(cháng)比較快的住院醫師通常第二年時(shí)就很少呼上級醫師了，在突發(fā)情況面前，尤其是多種矛盾交織在一起時(shí)，需要牢牢抓住主要矛盾，才能快刀斬亂麻地解決問(wèn)題。這種能力只能在不斷的臨床實(shí)踐中提高。

    整個(gè)處理過(guò)程有幾點(diǎn)值得大家注意：（1）醫囑不僅僅是開(kāi)藥，停禁忌藥物，開(kāi)病危、心電監護、禁食水、絕對臥床等都是非常重要的醫囑，而且危重病人的醫囑一定要及時(shí)落實(shí)！（2）仔細閱讀病歷非常有用，能使你很快對一個(gè)原本陌生的病人形成大致的概念；（3）要權衡各方面因素，確實(shí)難以抉擇時(shí)請示總住院醫師，說(shuō)出自己的想法和顧慮；（4）請上級醫師前想好上級醫師會(huì )問(wèn)什么樣的問(wèn)題，準備好這些問(wèn)題的答案，最好把病歷和化驗結果放在手邊。（5）除非是緊急搶救，否則不要吝惜和家屬談話(huà)的時(shí)間。很多時(shí)候即使病情無(wú)望，談話(huà)到位了也能得到滿(mǎn)意的結果。

    值班是了解所有病人病情（包括家庭情況、性格特點(diǎn)、心理預期值等）的最好機會(huì )。平時(shí)不值班，很難有時(shí)間與所有病人面對面交流。每次值班都帶上"師弟師妹"去巡視整個(gè)病房，進(jìn)到每個(gè)房間。如果病情較重，則仔細詢(xún)問(wèn)癥狀并查體，心理則想著(zhù)這個(gè)病人晚上可能會(huì )出現什么情況，需要盡快解決什么問(wèn)題。如果病情穩定，可以和病人談?wù)勊麄兏信d趣的話(huà)題，比如診斷、預后、治療費用以及生活注意事項。這樣的巡視每次可能要花上1個(gè)小時(shí)甚至更長(cháng)的時(shí)間，但是我認為這非常重要，比在辦公室里看書(shū)或寫(xiě)東西有意義得多。巡視完病房，如果有時(shí)間，就坐下來(lái)瀏覽所有的病歷，以求大概了解；特殊病例則可仔細研究。