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        注射用紫杉醇（白蛋白結合型）是由一些白蛋白結合紫杉醇納米微粒構成，這些微粒只有人體紅細胞的1/100大小，外層被白蛋白包裹，內核為不溶于水的細胞毒藥物。腫瘤細胞通過(guò)分泌一種SPARC蛋白汲取細胞間質(zhì)中的蛋白質(zhì)。這時(shí)，白蛋白結合紫杉醇納米微粒通過(guò)SPARC蛋白吸附在腫瘤細胞上，并最終進(jìn)入腫 瘤細胞，釋放出細胞毒藥物，殺死腫瘤細胞。
        已有Ⅱ、Ⅲ期隨機對照臨床研究顯示，對于轉移性乳腺癌和卵巢癌，注射用紫杉醇（白蛋白結合型）較溶劑型紫杉醇的客觀(guān)有效率（ORR）及無(wú)進(jìn)展生存 （PFS）期均有顯著(zhù)改善，而且在治療前不需預處理，更加方便，具有良好的安全性和耐受性。而在胃癌治療領(lǐng)域，日本已有小樣本Ⅱ期臨床研究顯示，針對含氟尿嘧啶類(lèi)藥物治療失敗的二線(xiàn)治療人群，每3周給予260 mg/m2的白蛋白結合型紫杉醇，結果ORR達22%，疾病控制率（DCR）達53%，PFS期為2.7個(gè)月，主要3/4級毒性反應為粒細胞減少（37%）和感覺(jué)性神經(jīng)損傷。該數據與兩聯(lián)方案的二線(xiàn)治療水平相仿，顯示了這種新劑型在胃癌治療中的前景。
        本例患者屬于氟尿嘧啶類(lèi)藥物輔助治療失敗人群，二線(xiàn)治療采用白蛋白結合型紫杉醇單藥，治療后雖未達部分緩解（PR），但CA72-4水平下降顯著(zhù)，轉移淋巴結縮小，仍然較好地實(shí)現了腫瘤控制，患者的PFS期達4個(gè)月，而且耐受性較好，在保證療效的同時(shí)，也保證了生活質(zhì)量。事實(shí)上，白蛋白結合型紫杉醇并不能完全被稱(chēng)為新型化療藥物，而僅是給藥方式和作用機制的改進(jìn)。但在胃癌化學(xué)治療中，除了積極研發(fā)更加有效的化療藥物外，這也不失為一條高效且快速回饋的途徑，值得進(jìn)一步探討和研究，以取得更高級別的循證醫學(xué)證據。
靶向治療發(fā)展：曲妥珠單抗在胃癌治療中的喜與憂(yōu)
        2009年ToGA研究結果的公布對胃癌治療產(chǎn)生了重大影響。作為第一種在胃癌治療中獲得肯定療效的靶向藥物，曲妥珠單抗在2010年先后成為NCCN指南（含中國版）及ESMO指南推薦的針對HER2過(guò)表達胃癌患者的靶向藥物，也在一定程度上得到了腫瘤學(xué)界的認可。本例患者通過(guò)曲妥珠單抗+伊立替康聯(lián)合頭顱放療控制了癥狀，并在一定程度上控制了疾病發(fā)展，PFS期達到3個(gè)月余，但這種靶向藥物在我國臨床實(shí)踐中仍存在許多問(wèn)題。
       首先，胃癌HER2檢測應在有能力的實(shí)驗室進(jìn)行，檢測質(zhì)量取決于標本采集、處理過(guò)程、免疫組化（IHC）/FISH檢測方法和評判標準執行等，目前我國許多單位在各方面尚存差距，水平參差不齊。由于胃癌細胞的異質(zhì)性更高，腺體細胞膜的不完全染色比例較高，胃鏡活檢標本占大多數，組織量較小，因此HER2的表達情況不同于乳腺癌。統一的判斷標準是科學(xué)研究的基礎，因此特別需要腫瘤病理科醫師進(jìn)行規范化的培訓和定期的學(xué)術(shù)交流。
       其次，由于經(jīng)濟原因，目前我國胃癌患者即便已被確定為HER2過(guò)表達，但臨床上真正能在一線(xiàn)治療中就選用曲妥珠單抗者寥寥無(wú)幾，甚至在其整 個(gè)治療過(guò)程中均無(wú)緣應用，僅少數患者可能在二線(xiàn)甚至三線(xiàn)后選用。例如，該患者即是二線(xiàn)治療失敗后方進(jìn)行了HER2檢測，并最終選擇了抗HER2治療。
       再其次，迄今為止，正在進(jìn)行或已完成的曲妥珠單抗用于胃癌二線(xiàn)治療的臨床研究尚未見(jiàn)報道，因此曲妥珠單抗在我國現階段胃癌臨床實(shí)踐中尚難實(shí)現在高級別循證醫學(xué)證據指導下的標準治療。
       不過(guò)，任何事物都有其一定的發(fā)展過(guò)程。結合我國臨床實(shí)際，未來(lái)我們應從以下兩方面展開(kāi)探討：第一，應推薦病理檢查過(guò)程中常規進(jìn)行 Lauren分型以及HER2蛋白過(guò)表達的檢測，為合理的個(gè)體化治療過(guò)程提供依據；第二，可收集病例進(jìn)行二線(xiàn)、三線(xiàn)姑息治療的回顧性分析，通過(guò)對臨床病理資料的詳細分析，包括配伍的化療方案、不良反應的分析、晚期患者的耐受性以及與放療等其他手段的聯(lián)合等，亦有望得到有價(jià)值的線(xiàn)索，以便開(kāi)展進(jìn)一步的臨床研究。