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病歷簡(jiǎn)介
      患者女性，41歲，于2009年9月首次就診，主訴“胃癌術(shù)后1月，擬行輔助化療”。
外院治療
      患者于2009年8月感中上腹不適，不伴惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及黑便，體重下降不明顯。當地醫院胃鏡檢查示胃小彎潰瘍，病理示腺癌伴印戒細胞浸 潤。外院腹部CT示肝門(mén)及腹膜后多發(fā)小淋巴結，但患者未能接受充分的術(shù)前分期檢查及多學(xué)科討論，于2009年8月全麻下接受遠端胃癌根治術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腫瘤位 于賁門(mén)下方2 cm體后壁小彎側，未侵及漿膜及食管下段，胃左、肝總、腹腔動(dòng)脈周?chē)捌?dòng)脈旁見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結，未見(jiàn)腹腔內播散及腹水。術(shù)后病理示：胃小彎側潰瘍型低分 化腺癌合并印戒細胞癌，浸潤胃壁全層達漿膜脂肪組織內，胃壁淋巴管中見(jiàn)印戒細胞癌栓，切緣陰性；胃小彎、胃大彎及11組淋巴轉移性印戒細胞癌（共 38/48枚）。
我院診斷
       入院后完善基線(xiàn)檢查：①病理會(huì )診補充，勞倫（Lauren）分型為彌漫型；②腹盆腔CT（2009年9月）：雙側附件密度不均，右側附件可見(jiàn)囊性結節，19 mm×18 mm，腸系膜間密度增大，腹主動(dòng)脈旁見(jiàn)多發(fā)小淋巴結，肝脾周及盆腔可見(jiàn)少量腹水（B12版圖5）；③頸部B超示左頸根部至鎖骨上多發(fā)低回聲及靶環(huán)狀淋巴結，最大呈靶環(huán)狀，1.2 cm×0.5 cm；④婦科檢查未見(jiàn)異常，無(wú)法明確右附件結節性質(zhì)，建議月經(jīng)停止后，復查盆腔CT；⑤腫瘤標志物：CA72-4為26.02 IU/ml（正常范圍0～6.7 IU/ml），CA125為56.71 IU/ml（0～35 IU/ml），余正常（腫瘤標志物變化詳見(jiàn)圖1）。患者入院診斷為“胃低分化腺癌并印戒細胞癌術(shù)后，pT3N3M0（Ⅳ期），腹膜后左鎖骨上淋巴結及右卵巢轉移待除外”。
        腹腔灌注：該患者為1例年輕女性低分化腺癌伴印戒細胞癌患者，當時(shí)按照第6版美國癌癥聯(lián)合委員會(huì )（AJCC）分期，判定患者是腹膜播散轉移及卵巢轉移高危人群，故給予腹腔溫鹽水灌注行脫落細胞學(xué)檢查，未見(jiàn)異形細胞，腹水腫瘤標志物正常。為減少腹腔復發(fā)機會(huì )，于 2009年9月兩次給予患者順鉑60 mg及氟脲苷1.0 g腹腔內灌注。
       一線(xiàn)治療：考慮到患者分期較晚，為減少術(shù)后復發(fā)，擬行兩聯(lián)藥物全身化療，但患者消化道反應Ⅲ度，體重下降Ⅱ度，對化療耐受性較差，故于2009年9月起行替吉奧單藥化療7個(gè)周期，期間患者食欲及體能狀況改善，體重增加，CA72-4先下降，后緩慢上升，4月升高較明顯。正電子發(fā)射體層攝影（PET）-CT檢查示雙鎖骨上、縱隔及雙肺門(mén)多發(fā)淋巴結代謝活躍，結合病史考慮轉移，右附件囊腫，盆腔少量積液，病情進(jìn)展。
       二線(xiàn)治療：因患者既往對化療耐受性差，給予紫杉醇（白蛋白結合型）100 mg治療。6周后復查胸部CT示鎖骨上及縱隔淋巴結縮小，評估療效為疾病穩定（SD），見(jiàn)圖2～3。患者治療期間的不良反應為脫發(fā)（Ⅱ度）和粒細胞減少（Ⅰ度），繼續給予化療4周后因個(gè)人原因暫停治療。
       三線(xiàn)治療：1個(gè)月后患者自行捫及左鎖骨上結節，直徑約1～3 cm，融合成團，無(wú)壓痛。患者感腹脹、頭暈、惡心、頸部酸痛及乏力，伴**性干咳。復查胸腹盆腔CT示雙鎖骨上、縱隔及雙肺門(mén)多發(fā)淋巴結轉移，腹膜后淋巴結轉移、盆腔轉移、雙側胸腔積液、腹腔積液。熒光原位雜交（FISH）檢測人表皮生長(cháng)因子受體2（HER2）表達陽(yáng)性。患者有大量胸腹水，盆腔轉移病灶達11 cm，腫瘤負荷較大，卡氏體能狀態(tài)評分（KPS）為70分，鑒于三線(xiàn)治療單純采用化療的有效率低，故選用曲妥珠單抗+伊立替康方案治療。神經(jīng)系統查體無(wú)陽(yáng)性體征，但頭顱磁共振成像（MRI）檢查示左小腦轉移灶（1.4 cm×0.8 cm），小腦蚓部及左側小腦腦溝高強化，腦膜轉移。