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    pT0前列腺癌（pathological stage pT0 prostate cancer）是指通過(guò)前列腺穿刺活檢被診斷為前列腺癌的患者接受根治手術(shù)后前列腺標本中沒(méi)有發(fā)現癌組織存在的臨床病理現象。Goldstein等歐美學(xué)者于1995年首次將這一現象描述為vanishing cancer phenomenon，即消失性癌現象。在我國泌尿外科臨床實(shí)踐中pT0前列腺癌也被稱(chēng)為前列腺一針癌或一點(diǎn)癌。pT0前列腺癌在過(guò)去的相關(guān)研究中是一種少見(jiàn)的現象，但是近年來(lái)的報道顯示pT0前列腺癌發(fā)生概率在0.07%～4.2%。隨著(zhù)接受根治性前列腺切除術(shù)患者數量的增加，pT0前列腺癌的發(fā)生率逐年上升。美國Johns Hopkins醫院的數據顯示pT0前列腺癌的發(fā)生率在1997年為0.07%,2004年為0.13%，而2005年為0.34%。出現pT0前列腺癌的原因是多方面的，涉及病理取材、病理檢查與評估、病理醫師與臨床醫師之間的溝通等多方面內容。Herkommer等研究提示大多數術(shù)后pT0前列腺癌的患者其穿刺活檢標本都僅具有一針陽(yáng)性即單病灶前列腺癌。因此，探討前列腺穿刺活檢中單病灶前列腺癌的特點(diǎn)與臨床處理措施是減少或預防發(fā)生pT0前列腺癌的主要途徑。本文簡(jiǎn)要介紹pT0前列腺癌的臨床診治特點(diǎn)。

    一、單病灶前列腺癌

    目前對于單病灶前列腺癌（single foci of prostatic cancer）的定義尚有一定的分歧。歐美學(xué)者將單病灶前列腺癌定義為局灶癌（focal cancer），也有定義為微灶癌（microfocal cancer）或微小癌（minute cancer）的報道。但是隨著(zhù)早期前列腺癌檢出的不斷增加，泌尿外科醫師將面臨前列腺穿刺活檢標本證實(shí)的單病灶前列腺癌診斷的不斷出現。這些小的癌灶的出現帶來(lái)了前列腺癌臨床診斷與治療兩方面的問(wèn)題。對于病理科醫師來(lái)講，需要面臨的挑戰就是如何明確前列腺癌的診斷，避免和類(lèi)似癌組織的良性病變混淆。對于泌尿外科醫師來(lái)講，單病灶前列腺癌的檢出所帶來(lái)的問(wèn)題涉及是否需要進(jìn)行針對前列腺癌的治療，以及需要面對前列腺穿刺活檢結果與根治性切除前列腺病理結果之間不一致即有可能出現pT0前列腺癌所帶來(lái)的問(wèn)題。從臨床的角度來(lái)講，重要的是發(fā)現一種方法如何區分潛伏性癌與進(jìn)展性癌。因為大多數前列腺穿刺活檢證實(shí)的單病灶前列腺癌表現為低級別的腺癌。

    由于單病灶前列腺癌的診斷主要依賴(lài)病理科醫師的判斷，因此在整個(gè)診斷過(guò)程中病理科醫師的診療規范化具有重要的作用。病理科醫師首先需要從低倍鏡觀(guān)察腺體結構的異常，此外細胞核異常是前列腺癌的另外一個(gè)重要特征。而基底細胞的缺如是明確前列腺癌的主要病理征象。基底細胞層的觀(guān)察可能在常規HE染色片中受到干擾，可以采用其他的染色技術(shù)如免疫染色來(lái)確認基底細胞的存在。盡管有上述特征，但是對于每一位病理科醫師來(lái)講明確單病灶前列腺癌的診斷都存在一定的難度。如果不能明確單病灶前列腺癌的診斷，應該將此病灶報告為可疑癌的不典型病灶，也可以報告為非典型小管增生（ASAP）。

    二、單病灶高級別前列腺癌

    高級別前列腺癌，即Gleason score 8～10分，通常累及大部分前列腺穿刺活檢組織，但是偶爾也可以表現為單病灶的前列腺癌。這類(lèi)病灶很容易被過(guò)高地或過(guò)低地判斷為可疑癌的不典型病灶或ASAP。實(shí)際上，在前列腺穿刺活檢標本中被診斷為單病灶高級別前列腺癌的患者可能會(huì )接受根治性治療，因為大部分患者的病灶都屬于早期前列腺癌。如果在初始前列腺穿刺活檢標本中有單病灶高級別前列腺癌的可能性，病理科醫師應該在報告中積極給出自己的意見(jiàn)，建議進(jìn)行早期的再次前列腺穿刺活檢。

    三、假陽(yáng)性或假陰性診斷

    良性腺體可以表現為明顯的組織學(xué)和組織結構的差異，其中一部分腺體組織可能類(lèi)似于腺癌的特點(diǎn)。部分萎縮性病變可能占這些誤診病例的大部分。假陽(yáng)性診斷的危險性占所有活檢標本的0.4%。造成假陽(yáng)性診斷的原因還包括活檢標本的誤混，這種錯誤既可以在收集標本時(shí)發(fā)生，也可以在病理科制作標本時(shí)發(fā)生，甚至可能在寫(xiě)報告時(shí)出現問(wèn)題。有許多方法可以降低前列腺癌診斷過(guò)程中假陽(yáng)性的發(fā)生，如病理科醫師參與制訂嚴格的標本收集以及標本制作的操作指南。

    假陰性診斷主要出現于具有萎縮性特征的前列腺癌或假性增生的前列腺癌。更常見(jiàn)的原因是病理科醫師在讀片時(shí)可能漏診了小的癌病灶。有研究顯示在所有穿刺活檢的標本中，單病灶前列腺癌的誤診率為5%。另外一項研究顯示在793例被報告為良性的標本中通過(guò)α-甲酰輔酶A消旋酶（AMACR）染色有9例（1.1%）被診斷為單病灶前列腺癌。

    四、單病灶前列腺癌的臨床特點(diǎn)

    隨著(zhù)血清前列腺特異抗原（PSA）檢測的開(kāi)展，早期前列腺癌的診斷率逐年上升，同時(shí)單病灶前列腺癌的檢出亦逐年增加。歐洲的一項研究顯示第一次前列腺穿刺活檢標本中單病灶前列腺癌（3 mm）檢出的危險性是7.9%,2年以后第二次進(jìn)行前列腺穿刺活檢評價(jià)時(shí)單病灶前列腺癌的檢出率為6.2%，單病灶前列腺癌在所有前列腺癌中的比例從34%增加為58%。一般來(lái)講，單病灶前列腺癌即使不治療也不至于危及生命。實(shí)際上，單病灶前列腺癌接受前列腺根治術(shù)的預后較好。因此，對于前列腺穿刺活檢證實(shí)的單一病灶、小的、低級別癌灶的前列腺癌患者來(lái)講，嚴密隨訪(fǎng)應該是可以考慮的治療方式。

    前列腺穿刺活檢標本中癌的數量與根治切除后前列腺癌的分期沒(méi)有明顯相關(guān)性。有研究顯示前列腺穿刺活檢標本中被診斷的單病灶前列腺癌患者接受根治性前列腺切除后的標本中有30%被診斷為單病灶前列腺癌[8]，但也有研究顯示有70%被診斷為單病灶前列腺癌。但是，我們一定不要忘記前列腺癌多灶性的病理發(fā)生特點(diǎn)，同時(shí)前列腺連續切片的研究顯示大約70%的標本所包含有單病灶癌（<0.5 ml）都表現為多灶性的特點(diǎn)。

    五、單病灶前列腺癌的診療

    嚴密隨訪(fǎng)目前是前列腺穿刺活檢證實(shí)的單病灶前列腺癌患者，尤其是老年患者的適宜的治療選擇。一旦出現PSA的快速上升，分級的增加以及穿刺標本中癌組織范圍的擴大就可以考慮進(jìn)行根治性治療。由于依靠初次前列腺穿刺活檢的結果、PSA值以及影像學(xué)結果不能斷定是否為臨床顯著(zhù)性前列腺癌，隨之就出現了飽和前列腺穿刺活檢或擴大穿刺。飽和前列腺穿刺活檢的應用增加了臨床不顯著(zhù)前列腺癌檢出的機會(huì )。最初的穿刺活檢證實(shí)為單病灶前列腺癌的患者接受飽和前列腺穿刺活檢后大約30%未發(fā)現癌灶的存在。

    六、pT0前列腺癌的臨床病理再評估

    對于被診斷為pT0前列腺癌的病例來(lái)講，積極尋找前列腺內部可能的殘余腫瘤是解決問(wèn)題的關(guān)鍵。盡管目前沒(méi)有明確的臨床診治流程，一般建議首先對穿刺活檢前列腺標本進(jìn)行再評估，確認手術(shù)前的病理診斷[19]。同時(shí)復查根治性前列腺標本的病理切片，以期發(fā)現遺漏的惡性病灶。如果不能發(fā)現病灶，就需要對根治性前列腺標本進(jìn)行更細致的病理切片檢查，必要時(shí)輔以免疫組織化學(xué)染色如進(jìn)行p63以及AMACR抗體染色，甚至可以進(jìn)行DNA相關(guān)檢測。總之，當出現pT0前列腺癌的病理診斷時(shí)認真核查前列腺穿刺活檢以及根治切除前列腺標本的病理切片是惟一可靠的檢查手段。

    七、結論

    pT0前列腺癌即前列腺一點(diǎn)癌的發(fā)生和單病灶前列腺癌的診斷密切相關(guān)。單病灶或微病灶前列腺癌的病理診斷需要泌尿外科醫師與病理科醫師的相互溝通。單病灶前列腺癌有可能是假陽(yáng)性病理的結果，但也可能造成假陰性病理診斷的出現，必要時(shí)應該重復進(jìn)行前列腺穿刺活檢。積極進(jìn)行pT0前列腺癌病例的臨床病理再評估有利于臨床診斷的確立以及患者的后續治療。（pT0前列腺癌的臨床診治特點(diǎn) 張祥華）