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    急性心肌梗死（AMI）是內科急重癥之一，但有典型臨床癥狀和心電圖變化者僅占70%～80%，仍有20%～30%的不典型病人，尤其是老年病人。典型者診斷比較容易，但臨床癥狀和實(shí)驗室檢查可受許多因素影響而表現為不典型，會(huì )給診斷帶來(lái)一定干擾，從而影響早期診斷及治療。筆者收集35例不典型急性心肌梗死（AMI）患者的發(fā)病資料進(jìn)行分析，現報道如下。

    資料與方法

    1.對象

    2006年1月～2007年12月到我院急診科就診的不典型心肌梗死患者35例，其中男25例，平均年齡62.47±8.58歲，女10例，平均年齡60.26±6.45歲。根據病史，臨床表現，心電圖及其他輔助檢查如心肌酶譜、肌鈣蛋白、肌紅蛋白、超聲心動(dòng)圖及冠狀動(dòng)脈造影等確診。既往史：高血壓13例，糖尿病7例，慢性支氣管炎5例，腦血管病4例，風(fēng)心病6例；有吸煙史20例。

    2.方法

    采用回顧性調查方法，逐份查閱原始記錄。對主訴、現病史、體格檢查、心電圖及其他輔助檢查等診斷學(xué)項目作了詳細的檢查和對心電圖結果進(jìn)行分析。

    結果

    1.臨床表現

    腹痛嘔吐11例，難以描述的不適感5例，牙痛1例，休克、心衰2例，心悸胸悶8例、咳嗽氣喘5例、暈厥3例。

    2.心電圖表現
    ①心肌梗死合并左束支傳導阻滯，心電圖只表現左束支傳導阻滯圖形。
    ②部分患者除STavR、V1上移外，其余導聯(lián)ST段均呈缺血型下移，T波呈雙向或倒置。
    ③在急性心肌梗死（AMI）早期，心電圖尚無(wú)異常或僅有T波改變。
    ④非Q波心肌梗死心電圖可表現為ST段壓低及或T波倒置，無(wú)Q波。
    ⑤胸導R波遞增不良，V1～V6的R波振幅遞增不良或逐漸降低。

    討論

    老年者、血清肌酸激酶同工酶低者、糖尿病患者容易出現不典型急性心肌梗死（AMI）（如缺乏胸痛等），而其中女性患者以上腹痛和右肩痛及各種非疼痛的癥狀多見(jiàn)。因此，心電圖對不典型心肌梗死的診斷尤為重要。本研究部分患者只表現為左束支傳導阻滯。左束支阻滯可影響QRS起始向量，從而掩蓋或改變心肌梗死的病理性Q波，此外，在左束支阻滯的繼發(fā)性ST?T改變，也能夠抵銷(xiāo)心肌梗死出現的原發(fā)性的ST-T改變，診斷較困難。左束支阻滯時(shí)，Ⅰ、aVL、V5、V6導聯(lián)中有2個(gè)以上導聯(lián)出現Q波，不論如何微小均提示合并心肌梗死。R波振幅的高低代表心室肌電動(dòng)除極力量大小。如心肌電動(dòng)除極力大，機械收縮力強，R波振幅高；反之則低。當連續觀(guān)察心電圖時(shí)，在時(shí)間相差不大，心律相差無(wú)幾的情況下，R波振幅降低比較明顯，說(shuō)明心肌電動(dòng)除極力減弱。這種心肌細胞除極力減弱是由于部分心肌細胞喪失除極能力，是心肌缺血壞死的一種信號。連續2個(gè)或以上導聯(lián)出現ST段壓低≥1mm,確立為ST段壓低。無(wú)Q波型心肌梗死中，胸導聯(lián)ST段壓低需考慮前壁無(wú)Q波型心肌梗死。心肌梗死正常心電圖較為少見(jiàn)，其原因為：
    ①檢查心電圖時(shí)不存在心肌缺血；
    ②特征性演變延遲；
    ③一過(guò)性正常化；
    ④初始小面積梗死只有在梗死延展時(shí)才表現診斷意義。
    早期時(shí)ST段呈損傷性抬高，T波高大，向急性期過(guò)渡時(shí)，ST段降低，T波由直立變倒置。在此過(guò)程中ST-T可正常，即偽性改善的中間階段。心電圖正常不能完全排除心肌梗死，但從某種意義上講，除了患者的臨床表現外，心電圖檢查是院前診斷急性心肌梗死（AMI）的決定性手段，而常規心電圖能及時(shí)發(fā)現大部分急性心肌梗死（AMI）且簡(jiǎn)單易行便于為患者接受。

    總之，為防止不典型心肌梗死的漏診、誤診，凡臨床表現為突發(fā)腹痛、肩痛、牙痛，伴惡心、嘔吐、出大汗等癥狀或突然出現心衰、休克、昏迷、偏癱者，應考慮急性心肌梗死的可能，應作常規心電圖檢查，若心電圖表現不典型，則應注意有無(wú)正后壁及右室梗死的心電圖表現，加做V7～V9及V3R～V5R，要動(dòng)態(tài)觀(guān)察心電圖變化，查心肌酶譜。