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    有關(guān)最佳雙抗治療（DAPT）持續時(shí)間的爭議從未停止。對于心梗（MI）后患者，DAPT能否成為標準二級預防方案？2016年6月，發(fā)表在《Am Heart J》的一項由意大利科學(xué)家進(jìn)行的薈萃分析考察了心肌梗死后延長(cháng)DAPT的長(cháng)期有效性和安全性。臨床藥師對相關(guān)臨床證據展開(kāi)梳理和討論——

    背景：尚未有研究顯示心肌梗死（MI）后超過(guò)1年DAPT是否獲益；尤其是現有研究在終點(diǎn)（大出血或死亡）低發(fā)生率下不足以評價(jià)。因此，研究人員評估MI后延長(cháng)DAPT的長(cháng)期有效性和安全性。

    方法：研究人員進(jìn)行了一項系統性檢索，以確定此主題的隨機試驗；納入3項研究和21534名接受阿司匹林+安慰劑或P2Y12受體抑制劑≥2年的MI后患者。評估以下結局指標的發(fā)生率：主要不良心臟事件（MACE）、大出血、致命性出血，以及心血管和非心血管死亡。共納入21534例既往MI患者。所有研究中均使用低劑量阿司匹林；1項研究中評價(jià)的抗血小板藥物為替格瑞洛，1項評價(jià)了氯吡格雷，而DAPT試驗使用了氯吡格雷（66%的患者）或普拉格雷（34%）。評價(jià)以下結局指標的發(fā)生率：主要心臟不良事件（MACE,2項研究定義為心血管死亡、MI和卒中，1項研究定義為全因死亡、MI和卒中）、大出血、致命性出血，以及心血管和非心血管死亡。

    結果：平均隨訪(fǎng)期為2.5年。接受延長(cháng)DAPT的患者比不接受延長(cháng)DAPT患者的MACE發(fā)生率更低：6.3% vs 7.9%（比值比 0.74,95% CI 0.60——0.91,P=0.005）；接受延長(cháng)DAPT的患者中，心血管死亡顯著(zhù)降低16%（2.4%[327/13585]vs 2.9%[389/13581] OR 0.84,95% CI 0.72——0.97,P=0.02）。總體分析中，延長(cháng)DAPT的大出血增加不顯著(zhù)（1.5% vs 1.0%;P=0.10），但在將患者限制為接受替格瑞洛或普拉格雷作為第二抗血小板藥物的分析中變得顯著(zhù)（比值比 2.16,95% CI 1.63——2.86）；DAPT延長(cháng)使用不增加致死性出血或非心血管死亡率。

    結論：MI后延長(cháng)DAPT減少長(cháng)期MACE和心血管死亡；同時(shí)，使用更新、更有效的P2Y12受體抑制劑，非致命性大出血的風(fēng)險更高。確定MI后DAPT持續時(shí)間必須比較評估缺血和出血風(fēng)險。

    討論紀實(shí)：

    當前指南推薦，急性冠脈綜合征（ACS）后，DAPT聯(lián)合阿司匹林和一種P2Y12抑制劑直到12個(gè)月。但是，盡管MI 1年后無(wú)事件生存率已經(jīng)改善，使得穩定的MI后患者人群增加，但有MI病史的患者長(cháng)期復發(fā)性缺血性事件的風(fēng)險高，1/5的患者在平均隨訪(fǎng)2.5年中發(fā)生事件。這表明，需要延長(cháng)監督和可能的“更加積極”的治療策略，以改善此病的二級干預。

    此薈萃分析顯示，延長(cháng)DAPT減少26%的MACE發(fā)生率；根據這些數據，63名患者應接受2.5年的治療，以預防不良事件。重要的是，延長(cháng)DAPT造成的MACE下降轉化為生存獲益——0.5%的絕對和16%的相對的由于心血管事件導致的死亡率下降。復發(fā)性心血管事件比初發(fā)導致更高死亡率，這可以解釋生存改善。

    總之，在此大型研究水平薈萃分析中，MI后DAPT超過(guò)1年，預防6例主要心血管事件/1000患者/y,2例心血管死亡/1000患者/y,使用氯吡格雷作為第二抗血小板藥物預防超過(guò)0.6的大出血/1000患者/y,使用普拉格雷或替格瑞洛預防1.9例大出血/1000患者/y.

    確定MI后DAPT持續時(shí)間必須比較評估缺血和出血風(fēng)險。

    英文鏈接 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27264218