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　　4.4  下脛腓聯(lián)合的固定  三踝骨折多合并下脛腓聯(lián)合分離，外踝外移，踝穴增寬，造成距骨在踝穴內向外側半脫位。踝關(guān)節是高度匹配的鞍狀負重關(guān)節，Ramsey等［6］實(shí)驗發(fā)現，距骨外移1 mm，脛距關(guān)節接觸面積平均減少42％，嚴重改變了關(guān)節軟骨面負重應力分布。這種關(guān)節軟骨負重應力的改變和關(guān)節的不穩定，是日后導致創(chuàng )傷性關(guān)節炎的病理基礎。筆者認為，當骨折復位后，雖然下脛腓聯(lián)合得到復位，但脛腓關(guān)節是一個(gè)微動(dòng)關(guān)節，正常情況下，有0.13～0.18 mm的活動(dòng)范圍，如不固定，則在術(shù)后功能鍛煉中會(huì )影響韌帶的修復，導致踝穴增寬和踝關(guān)節的不穩，況且，踝關(guān)節骨折后出現下脛腓骨性連接的患者，沒(méi)有明顯不適癥狀和功能障礙，無(wú)需特殊處理［7］。脛骨下段是松質(zhì)骨，筆者認為，下脛腓聯(lián)合應用松質(zhì)骨螺釘固定，術(shù)中我們應用1枚3.5 mm的松質(zhì)骨釘對所有病例均給予下脛腓聯(lián)合三層皮質(zhì)固定，術(shù)后攝片及隨訪(fǎng)，骨折及功能均恢復良好。另外螺釘在患者下地負重活動(dòng)后，由于下脛腓聯(lián)合的微動(dòng)作用出現3 例斷釘，也未影響踝關(guān)節遠期的功能。
　　總之，由于內踝、后踝、外踝屬于骨性穩定結構，應按順序給予固定，下脛腓聯(lián)合處屬于微動(dòng)結構，應后復位固定。