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    膽囊切除術(shù)之——如何選擇

    1、開(kāi)腹還是腹腔鏡：對于高水平的腹腔鏡醫生 ，大部分膽囊切除可完成，但對于膽系感染反復發(fā)作，急性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、有上腹手術(shù)史、化膿性膽管炎、出血性疾病、梗阻性黃疸等等——還是開(kāi)腹為好。

    2、 肋緣下斜切口還是經(jīng)腹直肌切口：斜切口的好處是張力低、瘢痕小、肝門(mén)顯露好、術(shù)后粘連輕等；壞處是腹壁神經(jīng)、血管損傷大，切口易感染、需要專(zhuān)用器械。實(shí)際上，只有微創(chuàng )小切口單純膽囊切除和需要肝葉切除的病例，才會(huì )選用斜切口。

    3、順行還是逆行切除：正規的方法是順行，但是順行意味著(zhù)要先游離膽囊三角，結扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈，也就是先難后易。逆行的想法是先易后難+車(chē)到山前必有路！但是由于膽囊動(dòng)脈為處理，出血較多——游離膽囊床也不太容易，膽囊管未結扎，膽囊內結石可被擠入膽總管——創(chuàng )造新困難！由于出血和牽拉，膽囊三角發(fā)生解剖關(guān)系變化——難上加難。膽囊已經(jīng)游離，不切也得切——騎虎難下！但是先游離膽囊三角也不容易，特別是壺腹肥大和肝門(mén) 內縮時(shí)。實(shí)際上，我們可以選擇的不僅只有順行和逆行兩種，還可以從中間開(kāi)始！從膽囊上緣開(kāi)始！膽囊三角不好游離，那我們游離膽總管和肝動(dòng)脈行不行！

    4、結扎還是馬上切斷：當我們游離好膽囊三角后，真的好想馬上結扎切斷膽囊頸管和動(dòng)脈。但是膽囊三角的解剖變異很多，也可能你確定無(wú)疑的膽囊動(dòng)脈是一根變異的肝右動(dòng)脈，也可能你切斷膽囊管后發(fā)現壺腹上還連著(zhù)一根副肝管。因此，膽囊動(dòng)脈應該繼續向膽囊方向游離，直到證明它進(jìn)入，并且僅僅進(jìn)入膽囊后，結扎切斷。膽囊管結扎后暫不要切斷，待膽囊床游離完成后，最后切斷。可能你感覺(jué)費了這么多功夫才游離好，單純結扎效果不大，請想一想高爾夫球場(chǎng)上球洞上插的紅旗，雖然不會(huì )將距離變短，但卻指明了目標和方向。畢竟，沒(méi)有目標的旅程是最遠的旅程！

    5、需不需要探查膽總管：對于術(shù)前已經(jīng)明確膽總管內病變或術(shù)中證實(shí)的，自然需要探查。對于無(wú)法確定的病例，應該經(jīng)膽囊管插管行膽道造影。實(shí)際上，這應該作為一項常規，但是對于條件一般的醫院，真是太麻煩了。

    上腹、中腹手術(shù)，主刀站在病人右側，盆腔手術(shù)，主刀站在左側，就是為了操作方便。膽囊手術(shù)有點(diǎn)特殊。當你高興的站在主刀位置上時(shí)，你會(huì )發(fā)現，除了開(kāi)腹關(guān)腹你比較方便外，就只有游離膽囊三角還比較得勁，其他操作，都很別扭，特別是游離膽囊床時(shí)，此時(shí)，你的位置拉鉤正好。你有沒(méi)有懷疑是因為自己的水平不高，還是操作方法不對，還是助手配合不力？但是經(jīng)過(guò)學(xué)習提高后，你還是會(huì )感覺(jué)別扭，別著(zhù)急，事實(shí)上，游離膽囊就是一助位置最合適。如果你的助手水平好，此時(shí)就應該讓他來(lái)操作。如果助手水平不行，你就和他交換位置。畢竟手術(shù)臺上誰(shuí)是主刀，不是位置說(shuō)了算的。

    膽囊切除術(shù)之——大出血

    切除一個(gè)炎癥明顯的化膿性膽囊，對于一個(gè)經(jīng)驗不是很豐富的醫生來(lái)說(shuō)，出血400~600ml是很常見(jiàn)的，如果再有一點(diǎn)意外情況，很容易超過(guò)1000。同樣出這么多血，在甲狀腺手術(shù)中就顯得很多，可以達到讓人驚恐的程度，但是在膽囊切除中，卻經(jīng)常讓人麻木。為什么會(huì )有如此之大的反差哪？一、膽囊出血不是直接往切口外涌，而是向下流。二、為了保持視野清晰，必須時(shí)刻將積血吸走。三、在膽囊切除下來(lái)之前，許多出血點(diǎn)在一直出血（無(wú)法暫時(shí)止血），而不只是你看到的出血點(diǎn)。四、出血會(huì )影響手術(shù)進(jìn)程，分散手術(shù)者的注意力。

    在手術(shù)中，我們常用的止血方法為壓迫、鉗夾、電凝、結扎、縫扎，或將出血臟器部分切除或全切。

    在膽囊切除手術(shù)中，我們常遇到的大出血是：膽囊動(dòng)脈撕脫、膽囊及膽囊床廣泛出血、肝臟出血、門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈損傷。對于這些大出血，壓迫只能減緩出血速度，將顯性出血變成隱性出血。鉗夾、電凝、縫扎很可能會(huì )帶來(lái)更大的損傷；縫扎、結扎由于位置較深，如果配合不好，很容易帶來(lái)新的撕裂。因此預防成了重中之重，至少應改為可能出現的大出血做一些精神、物質(zhì)和解剖上的準備。

    要在手術(shù)中步步為營(yíng)，力爭做好每一個(gè)部位的止血，避免遍地開(kāi)花，不要寄希望于膽囊切除后視野清晰了再一并處理。要時(shí)刻牢記每一步行動(dòng)可能帶來(lái)的副損傷。出現出血后要采用最安全可靠的止血手段，不要抱有僥幸心理。

    要明白：誰(shuí)都會(huì )犯錯誤，但第一個(gè)錯誤還不能算真正意義上的錯誤，只能算是一個(gè)失誤。由此衍生的第二個(gè)錯誤才是致命的。

    當你出現第一個(gè)失誤時(shí)，你完全有時(shí)間、有機會(huì )、有能力犯更大的錯誤！

    出現大出血后，如果你不是胸有成竹，或早有準備，此時(shí)唯一可行的方法只有一個(gè)——請上級醫生！

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