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    急性結石性膽囊炎的管理在診斷，嚴重程度評分，治療方案和手術(shù)時(shí)間方面上仍有可進(jìn)行討論的余地。近期一篇關(guān)于急性膽囊炎治療的系統性綜述已經(jīng)完成，提交在2013年7月，Bergamo舉行的第二屆世界急診外科學(xué)會(huì )（WSES）上。近期的WSES指南推薦也將該項綜述的結果納入審議。通整理了WSES關(guān)于急性膽囊炎立場(chǎng)聲明的重要內容，供大家參考：

    在該篇文獻中提供的證據支持腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為急性膽囊炎首選治療選擇的推薦。因為早期治療會(huì )降低總住院天數同時(shí)不增加并發(fā)癥或者轉換率，手術(shù)應該在診斷后盡快展開(kāi)。抗生素會(huì )發(fā)揮不同作用，并應該提高新型風(fēng)險的認識。一些作者主張在一些高級炎癥形式的嚴重并發(fā)癥患者中進(jìn)行膽囊手術(shù)或者經(jīng)皮穿刺引流術(shù)；然而，現有的證據不支持這種做法，需要進(jìn)一步的研究來(lái)澄清它的作用。

    急性結石性膽囊炎治療文獻近期已在不止一各共識會(huì )議上接受審查，這種疾病可以通過(guò)影像呈現，范圍從輕微，自限性，到潛在威脅生命，同時(shí)炎癥的嚴重程度和其威脅生命潛力由患者疾病全身狀況確定。膽囊炎癥程度和他們合并癥患者的情況有助于為每位患者指導最佳治療選擇。然而，這樣的異質(zhì)性使得這種疾病治療協(xié)議標準化變得很難。

    手術(shù)時(shí)間

    早期 vs 延遲腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的問(wèn)題在七項隨機對照試驗和5項薈萃分析中進(jìn)行審查（證據級別1）。研究表明，早期治療會(huì )減少總住院時(shí)間，而且不增加并發(fā)癥或者轉化率。尤其是研究已經(jīng)證明膽管損傷率在延遲治療的患者中較高，由于在試驗中是小數量分析，統計學(xué)上差異并不顯著(zhù)。

    腹腔鏡 vs 開(kāi)腹膽囊切除術(shù)

    兩項隨機試驗（證據級別2），一項以人群為基礎的預后研究（證據級別3），以及大量的比較研究表明，與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)相比較，腹腔鏡膽囊切除術(shù)會(huì )帶來(lái)較快恢復，并縮短住院時(shí)間；在人群為基礎的預后研究還表明了腹腔鏡切除術(shù)有較低的發(fā)病率和死亡率。這些證據支持EAEA共識會(huì )議建議，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是急性膽囊炎治療的首選。此外，高齡也不排除腹腔鏡膽囊切除術(shù)的指征（證據水平3）。

    抗生素治療

    不同的抗生素方案可以在急性膽囊炎中應用；治療選擇必須以最常見(jiàn)的病原體，社區獲得性或衛生保健相關(guān)的感染，抗生素藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)，以及膿毒癥評估為基礎。而且，抗生素可根據不同意圖進(jìn)行使用：可作為早期手術(shù)或者膽囊切除術(shù)的輔助治療，或者在非手術(shù)條件和延遲手術(shù)中急性發(fā)作的唯一治療。

    其中，最獲得認可的指南源于TG 2013和WESE:最后的一個(gè)是最新更新的，將“新藥”如替加環(huán)素也納入考慮（表1）。

    表1急性膽囊炎：抗生素治療策略推薦（修改自WSES2013）

    經(jīng)皮膽囊造口術(shù)

    在文獻中報道經(jīng)皮穿刺置管術(shù)（序貫或者不序貫手術(shù)）是膿毒癥高風(fēng)險患者急性治療的一種替代選擇。特別指出的是，東京指南考慮將經(jīng)皮（或手術(shù)）引流在嚴重級別急性膽囊炎作為強制實(shí)施，同時(shí)也提示在中等級別使用這種技術(shù)，以克服炎癥性膽囊的技術(shù)困難。然而，膽囊引流從未被證明是早期手術(shù)的一種有效替代；關(guān)于它的證據仍然較差。東京指南小組稱(chēng)引流術(shù)在危重病人是一種有效選擇，特別是在老年患者和并發(fā)癥患者中；但是沒(méi)有證據支持這一聲明，因為關(guān)于這一問(wèn)題目前沒(méi)有隨機對照試驗。

    相關(guān)指南閱讀》》》》2013 日本急性膽管炎、膽囊炎治療東京指南（更新版）當前，經(jīng)皮膽囊造口術(shù)不能推薦作為急性膽囊炎治療常規協(xié)議的一部分，只能考慮作為一種替代選擇，在由于嚴重并發(fā)癥不適合緊急手術(shù)的小部分患者亞群中降低麻醉風(fēng)險。一項隨機對照試驗（CHOCOLATE試驗）正在計劃試圖澄清這些相互矛盾的證據。

    意見(jiàn)推薦

    我們建議腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為急性膽囊炎治療的首選，而且在診斷后手術(shù)應該盡快開(kāi)展。抗生素的作用無(wú)論對炎癥的保守治療還是作為侵入性手術(shù)支持都有關(guān)系。治療性方案的頻繁評估對處理細菌耐藥性是有必要的。我們推薦參考2013 WSES指南的使用，因為他們將一些新藥物與TG13進(jìn)行考慮。

    目前，我們不建議膽囊造口術(shù)（手術(shù)或者經(jīng)皮引流）被包含在急性膽囊炎治療的常規方案中。