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    多形紅斑，史-約綜合征（SJS） ，中毒性表皮壞死松解癥

    抗生素是比較常見(jiàn)的引發(fā)皮膚連續反應的因素之一，這些皮膚反應包括多形紅斑（EM）、SJS、和TEN. 關(guān)于這些情況是否是同一疾病過(guò)程還是不同的疾病，已有很多的辯論。EM的發(fā)病率還是未知，而據估計，SJS的發(fā)病率為每年百萬(wàn)人中1到6例，TEN為每年百萬(wàn)人中0.4到1.2例。SJS和TEN 通常出現在初次使用誘發(fā)藥物1到3周之后，而以后再使用，在幾小時(shí)到幾天之內就會(huì )出現。

    多形紅斑在表現形式上多種多樣，盡管在皮膚癥狀出現之前患者經(jīng)常表現出不適、發(fā)熱、肌痛、關(guān)節痛、搔癢的癥狀。大部分情況下，其損害都是斑丘疹的靶病變。斑丘疹發(fā)病區域會(huì )在24 到48小時(shí)內擴大，同時(shí)中心區域會(huì )變得發(fā)紺或微暗。其損害在全身任何部位都可能出現，但最初發(fā)病通常是在手腳背部和骨端伸肌面對稱(chēng)出現，然后擴展到身體的近側區。粘膜受累的情況，通常僅限于口腔，其發(fā)生幾率為25%到70% 。

    通過(guò)定義就可知，SJS和TEN累及粘膜較多，而且比EM表現更為嚴重。粘膜的損害可能出現在口腔、支氣管、眼部，尿道和胃腸道。約69%的SJS患者和50% 的TEN患者損害會(huì )累及眼部，而EM患者只有 9% 。由表皮剝脫引起的 SJS 和TEN出疹，表現為松軟的大水皰，它們在疾病后期會(huì )發(fā)生融合，導致出現大面積的真皮裸露。當皮膚剪切力引起表皮分離時(shí)，就會(huì )出現尼氏征陽(yáng)性。皮膚受累通常會(huì )在癥狀開(kāi)始消退的前四天達到最高峰。

    SJS和TEN的差別就在于其表皮剝脫的比例：SJS小于10%，而TEN則大于30%. 患者出現表皮剝脫的比例在 10%到30%之間時(shí)，則被視為兩種情況的重疊。有這些癥狀的患者可能會(huì )出現大量體液丟失并通常需要進(jìn)燒傷病房進(jìn)行護理。

    多項病例對照研究在使用各種藥物進(jìn)行試驗之后，對發(fā)生SJS和EM的風(fēng)險進(jìn)行了回顧性評估。在各類(lèi)抗生素藥物中，含有磺胺基的藥物相對危險度最高，其次是咪唑抗真菌劑、頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、氨基青霉素、四環(huán)素類(lèi)、和大環(huán)內酯類(lèi)。有趣的是，在同一項研究中，結構上都與抗細菌磺胺制劑相關(guān)的兩類(lèi)藥物，噻嗪類(lèi)利尿劑和磺脲類(lèi)，危險度都不高。

    QT間期延長(cháng)與扭轉性室性心動(dòng)過(guò)速

    不管是先天還是后天的QT間期延長(cháng)都會(huì )使患者易患多形性室性心動(dòng)過(guò)速 （扭轉性室性心動(dòng)過(guò)速）。藥物是獲得性QT間期延長(cháng)的一個(gè)常見(jiàn)原因。QT間期受心律的影響：心律越低，間期延長(cháng)越長(cháng)。為補償心律影響的變化，校正QT間期（QTC）是通過(guò)QT間期除以前面的RR間期的平方根（Bazette's公式）來(lái)得出的。這個(gè)由心電圖機器自動(dòng)計算并報告出來(lái)。正常的QTC值男性小于430 ms，女性小于450 ms。

    QT間期延長(cháng)的機制是心室肌細胞的動(dòng)作電位延長(cháng)，這可能由動(dòng)作電位第2和第3相外向電流減小或內向電流增加、或二者皆有引起的。動(dòng)物實(shí)驗研究中發(fā)現，這樣的動(dòng)作電位延長(cháng)之后，可能會(huì )引起鄰近的動(dòng)作電位變形（稱(chēng)為早期后除極），而扭轉性室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生就牽涉到這種變形 。

    許多抗生素也會(huì )導致QT間期延長(cháng)，包括酮康唑、伊曲康唑、氟喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內酯類(lèi)、噴他脒、和甲氧芐啶/磺胺甲惡唑。大環(huán)內酯類(lèi)抗生素比其他類(lèi)抗生素引起的QTC 延長(cháng)比例更大，很可能是由于它們固有的致心律失常能力和對細胞色素P450 （CYP） 酶類(lèi)的抑制作用。最近的一項研究發(fā)現，使用紅霉素的患者由于心臟原因猝死的修正率比其他患者高兩倍；若患者同時(shí)使用紅霉素和屬于CYP3A抑制劑的藥物，猝死修正率將升至原來(lái)的五倍。

    研究發(fā)現，過(guò)靜脈注射給予高劑量大環(huán)內酯類(lèi)抗生素，會(huì )使扭轉型室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率增加。氮雜大環(huán)內酯（如阿奇霉素）何酮內酯類(lèi)抗菌藥（如泰利霉素）對QT間期的影響最小。甲氧芐啶/磺胺甲惡唑被認為會(huì )引起具有特異性MiRP1基因單核苷酸多態(tài)性的患者的QTC延長(cháng)。據估計， 人口1%到2%有這種多態(tài)性，這使得他們QTC延長(cháng)的危險度增加。唑類(lèi)藥通過(guò)抑制CYP3A4 酶致使QT間期延長(cháng)。酮康唑和伊曲康唑對這種酶的抑制作用比氟康唑更強，因此更容易引發(fā)扭轉型室性心動(dòng)過(guò)速。使用氟喹諾酮的患者QT間期延長(cháng)和心動(dòng)過(guò)速的危險度很低。

    對于本身就帶有易使他們QT間期延長(cháng)的危險因素的患者，尤其是已經(jīng)在使用一種可能引起QT間期延長(cháng)的藥物的患者，這些藥物應該慎用。最理想的是，在開(kāi)始使用一種已知會(huì )延長(cháng)QTC的藥物之前，對所有本身帶有易使他們QT間期延長(cháng)危險因素的患者進(jìn)行心電圖檢查。1997年，歐洲醫藥產(chǎn)品專(zhuān)利委員會(huì )發(fā)表一項聲明，患者使用新藥后，QTC增加30到60 ms 就代表“可能是藥物作用”，增加60 ms以上或QTC超過(guò)500 ms ，則“明顯提醒有心動(dòng)過(guò)速的潛在危險”。同樣，最理想的還是在藥物處于穩定狀態(tài)時(shí)就進(jìn)行心電圖檢查，但急診醫師通常沒(méi)有這種意識。對于一般患者，預測其發(fā)展為心律失常的危險度，最佳預測是通過(guò)穩定狀態(tài)下第一次給藥后的QTC 間期和QT間期基線(xiàn)、鉀濃度、內科疾病 （如器質(zhì)性心臟病）、以及其它會(huì )導致QTC延長(cháng)的藥物的使用情況。心血管用藥物的研究證明，女性發(fā)生藥物性心動(dòng)過(guò)速的危險度相對較高。

    低血糖和其他藥物間反應

    曾有報告顯示，同時(shí)使用口服降血糖藥和氟喹諾酮加替沙星的患者出現了持續低血糖。低血糖發(fā)病時(shí)間是在加替沙星第一次給藥后45分鐘到24小時(shí)。所有病例中，常規治療24 到36小時(shí)低血糖仍很難糾正。盡管對于使用口服降血糖藥的患者如何使用加替沙星沒(méi)有明確的建議，但為這些患者選擇一種不同的氟喹諾酮或不同類(lèi)的抗生素似乎是很有遠見(jiàn)的。

    很多種抗生素會(huì )與患者正在使用的藥物發(fā)生交叉反應。這些反應會(huì )導致很多非預期結果，包括抗生素不良反應，生物利用度改變以及心律失常。每當處方中有新的抗生素時(shí)，都應進(jìn)行核查以確保它不會(huì )與其他藥物相互作用。下面的表格列出了常見(jiàn)的抗生素引發(fā)的藥物間相互作用的情況。