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    2 高血壓的治療

    2.1 降壓目標

    高血壓的治療目標既所謂達標是近年來(lái)人們最關(guān)心的問(wèn)題，較早關(guān)注血壓目標值的大型試驗是HOT研究，發(fā)現舒張壓降至83mmHg左右為宜，當時(shí)沒(méi)有重視收縮壓。后來(lái)將一般的高血壓患者的達標標準定為小于140/90mmHg，對于糖尿病和腎臟疾病患者一般推薦小于130/80mmHg，有的指南由根據腎臟損害程度將血壓標準進(jìn)一步降低，這個(gè)標準有兩個(gè)問(wèn)題，第一，目標值是小于某數值但沒(méi)有明確下限是其不足，第二，關(guān)于糖尿病和腎臟疾病的目標值缺少大規模試驗證據，而最近的試驗沒(méi)有證明嚴格降壓進(jìn)一步獲益甚至還有很多弊端，很多試驗發(fā)現糖尿病合并冠心病患者降壓的“J”型曲線(xiàn)，其中既包括舒張壓也包括收縮壓。

    2.2 降壓速度

    對于高血壓患者應當在多長(cháng)時(shí)間內達標，人們也進(jìn)行了許多探討，最早提出數周到數月，后來(lái)又提出數周而不是數月的理念，有的試驗還證明某些藥物可能較另一些藥物達標更早。對于降壓速度應當因人而異。

    2.3 降壓平穩性

    近年來(lái)血壓變異性成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)話(huà)題，而在降壓治療中認為有些藥物可能改善血壓變異性，降壓更平穩，并認為是靶器官保護的原因之一。然而血壓變異性的確切機制還不是很清楚，其影響因素不同，針對措施也應不同。但不管如何，盡量選擇長(cháng)效制劑，如果經(jīng)濟實(shí)在困難者，也應當選擇相對平穩的短效藥，而避免作用非常迅速的短效硝苯地平（心痛定）的常規應用。

    2.4 藥物與靶器官保護

    不同的藥物作用機制不同，其靶器官保護作用可能不同，因為現在許多臨床試驗的實(shí)施和宣傳受到公司的影響，導致目前臨床醫生的許多認識上的混亂。因此，在給患者選擇藥物時(shí)還是要根據目前的指南推薦選擇與患者情況相對應的藥物。

    2.5 服藥劑量與時(shí)間

    雖然是長(cháng)效藥物，有的也沒(méi)有達到24小時(shí)平穩降壓，此時(shí)、如果增加同一種藥物的劑量時(shí)，仍然效果不好，可以考慮將此種藥物分早晚服用，或許達到較好效果，當然，選擇聯(lián)合用藥可能是更好的選擇，這時(shí)可以考慮早晨一次服用或分開(kāi)早晚服用，以達到最佳效果。單片長(cháng)效制劑早晚服用差異可能不大，但最好根據每個(gè)人的血壓特點(diǎn)（必要時(shí)根據動(dòng)態(tài)血壓）選擇藥物與服藥時(shí)間，。

    2.6 個(gè)體化降壓

    個(gè)體化治療是臨床治療的永久標準，但如何做好個(gè)體化卻并非易事，比如，不同年齡、不同職業(yè)、不同基礎疾病、不同并發(fā)癥甚至包括不同經(jīng)濟條件選擇藥物是不同的，比如老年患者必須緩慢降壓、冠心病患者不可把血壓降得太低、對于降壓出現頭暈患者要注意檢查頸動(dòng)脈有無(wú)狹窄、糖尿病伴有蛋白尿患者降壓首先選用ACEI和ARB類(lèi)藥物等。而妊娠高血壓更有其獨特的治療方法。

    3  血壓正常或偏低心血管病患者的血壓管理

    有研究證明在急性冠脈綜合癥患者和急性心力衰竭患者住院時(shí)的血壓水平與患者預后密切相關(guān)，但令人不解的是血壓越高的患者預后越好，反思這種現象可能是這些患者具有很好的應激能力，而血壓不高甚至降低的說(shuō)明機體的反應能力降低，預后不良，其實(shí)，再看腦卒中患者也是如此，因此，神經(jīng)內科醫生不主張在腦梗死急性期降壓，而心血管疾病與腦血管疾病卻有不同之處，如何適度降壓，減少心臟負擔和靶器官保護是今后需要深入探討的課題。此外，在臨床實(shí)踐中常常發(fā)現有許多患者發(fā)生心血管并發(fā)癥，例如急性心肌梗塞、心力衰竭等，這些病人的血壓已經(jīng)正常甚至偏低，在這種情況下，不應當再進(jìn)行降壓治療，但是，根據指南要求，這些患者應當使用許多的心臟保護藥物，比如b受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）等，這些藥物又都會(huì )影響血壓，在這種情況下如何選擇藥物和劑量目前還沒(méi)有指南和共識推薦，臨床專(zhuān)家掌握不一。這時(shí)需要了解患者過(guò)去的血壓很重要，如果這個(gè)患者過(guò)去是一個(gè)高血壓患者，現在血壓突然降低，正所謂當一個(gè)壞指標突然變好的時(shí)候也不一要很樂(lè )觀(guān)。最近有臨床研究顯示對于血壓正常的心血管病人使用降壓藥也能夠進(jìn)一步獲益，但仍有專(zhuān)家有不同意見(jiàn)。既往的progress研究也曾經(jīng)證明在陳舊性腦梗死患者，不論血壓高低，試驗培哚普利治療后都減少了再發(fā)腦卒中的發(fā)生。我自己的看法是，對于住院的急癥患者的應激血壓增高可能是預后好的標志，但不一定提示我們不能予以干預，其實(shí)許多機體的早期應激反應是有益的，但長(cháng)時(shí)間的應激反應卻又帶來(lái)許多不利影響。對于血壓正常特別是血壓偏低的心血管病患者，在使用“降壓藥”過(guò)程中要注意使用非常小的劑量，密切觀(guān)察血壓改變，如果使用過(guò)程中出現血壓進(jìn)一步降低，患者出現重要臟器供血不足的表現，比如心絞痛，這時(shí)應當及時(shí)停藥，如果使用后血壓沒(méi)有降低，甚至隨著(zhù)心臟功能的改善血壓還可能回升，此時(shí)，可以緩慢增加小劑量，最后達到最大獲益的目的，因此，對于血壓正常或偏低的患者，使用的“降壓藥”目的不是降壓，其帶來(lái)的益處或許也不一定來(lái)自降壓，而可能來(lái)自其藥物的心臟保護作用。因此，對于血壓正常的心血管病患者，具有心臟保護作用的“降壓藥物”并非禁忌，但必須謹慎。