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 　　為幫助門(mén)診主任有效地履行管理職責，在此特從衛計委醫政司組織編寫(xiě)的《中國醫院管理手冊》一書(shū)中摘錄了部分醫療管理規章制度，供各門(mén)診主任在工作中參考。

　　請示報告凡遇下列情況，必須及時(shí)逐級向有關(guān)部門(mén)及領(lǐng)導請示匯報。

　　一、遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類(lèi)傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)。

　　二、凡有重大手術(shù)，重要臟器切除、截肢、首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應用時(shí)。

　　三、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導和家屬不在時(shí)。

　　四、發(fā)生醫療事故和嚴重差錯時(shí)。

　　五、丟失或損壞貴重器材、藥品和劇毒藥品時(shí)。

　　六、發(fā)現成批藥品失效或變質(zhì)時(shí)。

　　七、收治涉及法律和政治問(wèn)題及存在爭議或不能確診的病人時(shí)。

　　八、重大經(jīng)濟開(kāi)支。

　　九、增補、修改醫院規章制度、技術(shù)操作常規時(shí)。

　　十、工作人員因工出差，院外會(huì )診、接受院外任務(wù)時(shí)。

　　十一、參加院外進(jìn)修學(xué)習、接受***業(yè)務(wù)進(jìn)修人員時(shí)。

　　十二、發(fā)生病人逃跑、傷人、**以及有**跡象的病員時(shí)。

　　十三、丟失重要文件時(shí)。

　　十四、職工發(fā)生打架斗毆或與社會(huì )上發(fā)生沖突時(shí)。

　　病歷書(shū)寫(xiě)制度一、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求：

　　（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書(shū)寫(xiě)，力求字跡清楚、用字規范、詞句通順、標點(diǎn)正確、書(shū)寫(xiě)整潔。如有藥物過(guò)敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼，醫生應簽全名。

　　（二）各種癥狀、體征均須應用醫學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。

　　（三）病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病名稱(chēng)或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當譯名者，可寫(xiě)外文原名。藥物名稱(chēng)可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應按照疾病和手術(shù)分類(lèi)等名稱(chēng)填寫(xiě)。

　　（四）簡(jiǎn)化字應按***公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規定書(shū)寫(xiě)。

　　（五）度量衡單位均用法定計量單位，書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國際符號。

　　（六）日期和時(shí)間寫(xiě)作舉例1989.7.30pm。

　　（七）病歷的每頁(yè)均應填寫(xiě)病人姓名、性別、住院號或門(mén)診號和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫(xiě)姓名、性別、住院號或門(mén)診號及日期。

　　（八）中醫病歷應按照衛計委中醫司的統一規定書(shū)寫(xiě)，要突出中醫特色。

　　二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

　　（一）要簡(jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號室填寫(xiě)。主述、現病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見(jiàn)等，均需記載于病歷上，由醫師簽全名。

　　（二）初診必須系統體格檢查，時(shí)隔三月以上的復診應作全面體檢，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。

　　（三）檢查化驗結果應記錄病歷。

　　（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過(guò)去診斷相同亦應寫(xiě)上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會(huì )診或全科會(huì )診，詳細記載會(huì )診內容及今后診斷計劃，以便復診時(shí)參考。

　　（五）病歷附頁(yè)及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫(xiě)。年齡要寫(xiě)實(shí)足年齡，不得寫(xiě)“成”字。

　　（六）根據病情給病人開(kāi)診斷證明書(shū)，病歷上要記載主要內容，醫師簽全名，未經(jīng)診治的病人，醫師不得開(kāi)診斷書(shū)。

　　（七）門(mén)診病人需要住院檢查治療時(shí)，由醫師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

　　（八）門(mén)診醫師對轉診患者應負責填寫(xiě)轉診病歷摘要。

　　三、急診病歷書(shū)寫(xiě)：

　　原則上與門(mén)診病歷相同，但應突出以下幾點(diǎn)：

　　（一）應記錄就診時(shí)間和每項治療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至時(shí)、分。

　　（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。

　　（三）危重疑難的病例應體現首診負責制，應記錄有關(guān)專(zhuān)業(yè)醫師的會(huì )診或轉接等內容。

　　（四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫(xiě)病歷，或邊搶救邊觀(guān)察、記錄，以不延誤搶救為前提。

　　四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求（略）五、入院記錄書(shū)寫(xiě)要求（略）六、再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求（略）七、表格式病歷的書(shū)寫(xiě)要求

　　醫囑制度一、醫囑一般在上班后兩小時(shí)內開(kāi)出，要求層次分明，內容清楚，轉抄和整理必須準確，如需要更改撤消時(shí)，要用紅筆填“取消”，并簽名。臨時(shí)醫囑必須及時(shí)向護理人員交代清楚，醫囑要按時(shí)執行。

　　二、開(kāi)寫(xiě)、執行醫囑必須有醫護人員用楷書(shū)簽全名，要注明時(shí)間。

　　三、醫師開(kāi)出醫囑后要仔細復查，無(wú)誤后叫護理人員執行，護理人員對可疑醫囑必須詢(xún)問(wèn)清楚后方可執行。

　　四、在搶救和手術(shù)中，不得不下達口頭醫囑時(shí)，由經(jīng)治醫師下達口頭醫囑，護士復誦一遍，經(jīng)醫師核實(shí)無(wú)誤方可執行，事后醫師護士要及時(shí)補記醫囑。

　　五、醫師下達醫囑要認真負責，不允許不見(jiàn)患者就下達醫囑。

　　六、護士要每班查對醫囑，夜班查對白班醫囑，每周由護士長(cháng)總查對一次，護理部對醫囑要隨時(shí)抽查，轉抄醫囑必須由另一名醫護人員查對方可執行。查對人員要簽字。

　　七、手術(shù)后和產(chǎn)后患者要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫囑，要說(shuō)明并在值班記錄上標明。

　　八、一般情況下，無(wú)醫囑，護士不得對患者做對癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫師不在場(chǎng)，護士可針對病情給予臨時(shí)的必要處理，但處理后做好記錄，并及時(shí)向經(jīng)治醫師報告。

　　重危病人搶救制度一、重危患者的搶救工作一般由科主任、正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫師不在時(shí)，由職稱(chēng)最高的醫師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫師或本科聽(tīng)班人員。特殊病人或跨科協(xié)同搶救病人應及時(shí)報請醫務(wù)科、護理部和業(yè)務(wù)院長(cháng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

　　二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴。分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律**的，要報告有關(guān)部門(mén)。

　　三、參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無(wú)條件服從支持工作者的醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后勇于搶救病人，不得以口頭醫囑形式直接執行。