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    一名 27 歲的男性，因雙手、膝關(guān)節和雙足疼痛腫脹六個(gè)月前來(lái)就診。在相同的時(shí)間內，他的腰部也出現疼痛并發(fā)僵直，清晨癥狀會(huì )加重。除了約一年前右足跟持續疼痛并腫脹數周以及去年發(fā)生的兩次單眼的短期“紅眼”（他沒(méi)有就醫），無(wú)其它既往病史。

    他姨媽患有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎。檢查確定出現癥狀的關(guān)節存在活動(dòng)性滑膜炎。右手中指腫得像“香腸”。腰椎在各個(gè)平面的活動(dòng)受限。最可能的診斷是什么？

    a 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎

    b 血清陰性脊柱關(guān)節病

    c 系統性紅斑狼瘡

    d 未分化多發(fā)性關(guān)節炎

    a. 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎

    中軸骨骼受累不是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎的特征。對于此例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎家族病史是誤導。

    b. 血清陰性脊柱關(guān)節病

    血清陰性脊柱關(guān)節病的統一特征為肌腱骨止點(diǎn)炎癥。肌腱或韌帶止點(diǎn)部位發(fā)炎。脊柱附著(zhù)點(diǎn)發(fā)炎導致脊柱炎和骶髂關(guān)節炎。跟腱或跖腱膜止點(diǎn)部位發(fā)炎導致足跟疼痛。

    附著(zhù)點(diǎn)炎還導致整個(gè)手指或腳趾出現“香腸狀”腫脹，這是由于炎癥蔓延到關(guān)節邊緣外造成的。 發(fā)生附著(zhù)點(diǎn)炎后會(huì )生成新骨，這解釋了從脊柱炎到脊柱融合（關(guān)節強直）這一發(fā)展過(guò)程。

    此例患者的“紅眼”可能是由葡萄膜炎造成的，這也是血清陰性脊柱關(guān)節病的一項特征。

    c. 系統性紅斑狼瘡

    此例患者不存在提示系統性紅斑狼瘡的特征。

    d. 未分化多發(fā)性關(guān)節炎

    此例患者的關(guān)節炎不是“未分化”的。

    一名 40 歲的男性，因出現一年的多關(guān)節（包括腕關(guān)節、膝關(guān)節、肩關(guān)節和肘關(guān)節）復發(fā)性疼痛和腫脹發(fā)作病史前來(lái)就診。一次僅累及一個(gè)關(guān)節，每次發(fā)作的持續時(shí)間不超一天或兩天。兩次發(fā)作之間他完全無(wú)癥狀。他母親患有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎。

    在癥狀期進(jìn)行檢查發(fā)現肘關(guān)節發(fā)生腫脹和輕度紅斑。血液檢查顯示 ESR 和尿酸濃度升高。類(lèi)風(fēng)濕因子為陰性。最可能的診斷是什么？

    a 痛風(fēng)

    b 假性痛風(fēng)

    c 風(fēng)濕性多肌痛

    d 反應性關(guān)節炎

    e 風(fēng)濕熱

    a. 痛風(fēng)

    痛風(fēng)導致急性滑膜炎自限性發(fā)作，但是痛風(fēng)絕不會(huì )在一天內痊愈。下肢關(guān)節，特別是第一跖趾關(guān)節通常受累。此例中出現血清尿酸鹽濃度升高純屬巧合。

    b. 假性痛風(fēng)

    假性痛風(fēng)是由焦磷酸鈣晶體導致，極不可能發(fā)生于 40 歲男性。它可導致老年患者急性滑膜炎自限性發(fā)作，通常累及腕關(guān)節或膝關(guān)節。

    c. 風(fēng)濕性多肌痛

    該患者臨床表現與風(fēng)濕性多肌痛一致。對于一些患者，可能在適當的時(shí)候變?yōu)槌掷m性癥狀。

    d. 反應性關(guān)節炎

    復發(fā)性短期發(fā)作不是反應性關(guān)節炎的特征。

    e. 風(fēng)濕熱

    風(fēng)濕熱可導致游走性關(guān)節炎。患者在不同關(guān)節受累期間絕不會(huì )沒(méi)有癥狀。

    您的高級住院醫生 （Senior House Officer, SHO） 向您顯示了這張慢性關(guān)節炎患者的 x 光片。
 

    最可能的診斷是什么？

    a 骨性關(guān)節炎

    b 痛風(fēng)

    c 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎

    d 假性痛風(fēng)

    a. 骨性關(guān)節炎

    骨性關(guān)節炎患者確實(shí)會(huì )出現侵蝕性變化，但是它們通常為“中軸性”的，且常累及 DIP 關(guān)節（遠端指間關(guān)節）和 PIP 關(guān)節（近端指間關(guān)節）。腕關(guān)節的原發(fā)性骨性關(guān)節炎非常少見(jiàn)。

    b. 痛風(fēng)

    痛風(fēng)性“侵蝕”是骨骼附近的痛風(fēng)石造成的破壞性骨病變。痛風(fēng)中的侵蝕的典型特征為懸掛樣硬化緣，遠離關(guān)節邊緣，有時(shí)在關(guān)節囊外。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎可導致“邊緣”侵蝕，侵蝕始終發(fā)生在關(guān)節囊范圍內。痛風(fēng)不存在關(guān)節周?chē)琴|(zhì)疏松并保留了關(guān)節間隙，這一點(diǎn)有助于鑒別這兩種疾病。

    c. 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎

    此圖顯示了邊緣侵蝕變化，這種變化主要累及 MCP 關(guān)節（掌指關(guān)節）和 PIP 關(guān)節以及雙手腕關(guān)節。這明顯提示存在慢性類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎。

    d. 假性痛風(fēng)

    軟骨鈣質(zhì)沉著(zhù)病是指雙水焦磷酸鈣結晶 （CPPD）沉積在纖維軟骨中。當 CPPD 結晶脫落到關(guān)節中時(shí)即發(fā)生急性自限性滑膜炎（假性痛風(fēng)），通常累及膝關(guān)節或腕關(guān)節。

    一名 32 歲的女性，因雙手、雙腕和雙足小關(guān)節疼痛腫脹六個(gè)月前來(lái)就診。患者晨僵持續幾個(gè)小時(shí)。這段時(shí)間她的體重下降了 6kg。其他無(wú)明顯不適。

    檢查發(fā)現，幾個(gè)掌指關(guān)節和近端指間關(guān)節以及雙腕關(guān)節發(fā)生滑膜炎。雙側跖趾關(guān)節按壓時(shí)疼痛。

    她的 ESR 為 87mm/小時(shí)，C 反應蛋白濃度為 106 mg/l。類(lèi)風(fēng)濕因子為陰性，但是抗核抗體為陽(yáng)性，滴度為 1/320。雙手和雙足平片顯示幾個(gè)近端指（趾）間關(guān)節和跖趾關(guān)節存在邊緣侵蝕。

    最可能的診斷是什么？

    a 系統性紅斑狼瘡

    b 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎

    c 惡性腫瘤

    a. 系統性紅斑狼瘡

    對于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎患者，抗核抗體也可能呈陽(yáng)性。放射照相中觀(guān)察到侵蝕（少見(jiàn)于 SLE）以及 C 反應蛋白濃度升高（在 SLE 中，CRP 水平通常正常，除非同時(shí)存在感染）不支持系統性紅斑狼瘡診斷。

    b. 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎

    患者臨床表現與血清陰性、侵蝕性類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎相符。

    c. 惡性腫瘤

    活動(dòng)性類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎患者可能發(fā)生體重下降。