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    成像

    獲得雙手和雙足平片很重要，因為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎常累及雙手和雙足小關(guān)節。請求進(jìn)行雙足 x 光照相即使對無(wú)足部癥狀的患者也有價(jià)值，因為侵蝕會(huì )在病程早期發(fā)生在雙足。

    多達 70% 的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎早期患者的平片可能正常，或者可能只顯示出軟組織腫脹或關(guān)節周?chē)琴|(zhì)疏松。平片通常只能揭示結構性損壞，而不能發(fā)現早期炎癥性變化。

    類(lèi)風(fēng)濕性侵蝕呈現出邊緣性，因為首先被侵蝕的是位于關(guān)節邊緣的骨骼“裸區” 隨著(zhù)軟骨被破壞，關(guān)節間隙逐漸變窄。侵蝕性變化要花一定時(shí)間才會(huì )出現，可通過(guò)平片檢測出來(lái)，但 90% 以上的患者在癥狀發(fā)生后兩年內即可在平片上觀(guān)察到侵蝕證據。

    磁共振成像 （MRI） 的出現使研究類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎極早期的炎癥性變化成為可能，例如：

    • 滑膜炎

    • 積液

    • 骨髓水腫。

    癥狀發(fā)生后四個(gè)月時(shí)即可通過(guò) MRI 觀(guān)察到侵蝕，四周時(shí)即可觀(guān)察到侵蝕的前兆。

    MRI 可用于疑似類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎且平片正常的患者，以確定是否存在滑膜炎或侵蝕，但是這項檢查較昂貴，對于這種指征應用不廣泛，并且檢查時(shí)間也很長(cháng)。

    超聲檢查也可檢測活動(dòng)性炎癥性變化，例如滑膜炎和滑膜血流增多（多普勒超聲檢查），這項檢查在檢測侵蝕性變化方面比平片更敏感。這項檢查很便宜，不會(huì )造成創(chuàng )傷，且不存在電離輻射危險。

    未來(lái)幾年，采用床邊診斷超聲波來(lái)診斷早期類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎的風(fēng)濕病科醫生會(huì )大大增加。

    鑒別診斷

    此表列出了一些可能與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎混淆的常見(jiàn)病癥以及顯著(zhù)鑒別特征。

    我應該將哪類(lèi)患者轉診給專(zhuān)科醫生診斷？

    蘇格蘭學(xué)院聯(lián)盟指南網(wǎng)絡(luò ) （Scottish Intercollegiate Guideline Network, SIGN） 指南建議轉診炎癥性關(guān)節癥狀持續六至八周以上的患者。

    一項基于早期轉診指南（由風(fēng)濕病科專(zhuān)家制定）的證據建議，對于具有下列特征的患者，應懷疑類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎：

    • 三個(gè)關(guān)節腫脹

    • 跖趾關(guān)節或掌指關(guān)節受累

    • 清晨僵直 ≥30 分鐘。

    炎癥標記物正常、血清學(xué)檢查陰性以及放射照相中未觀(guān)察到侵蝕現象不應該耽誤將患者轉診給風(fēng)濕病科醫生或開(kāi)始 DM** 治療。

    一名 37 歲的女性，因出現廣泛性關(guān)節疼痛四個(gè)月，伴發(fā)持續一小時(shí)的晨僵和雙手小關(guān)節腫脹，前來(lái)就診。未注意到其它全身性癥狀。

    大概在就診前兩周，她的全科醫生推測她的雙手患滑膜炎，給她開(kāi)了 30 mg/天潑尼松龍。此后她的癥狀得到很大好轉。

    前來(lái)就診時(shí)已不存在滑膜炎跡象。兩周前檢查時(shí)，炎癥標記物正常，類(lèi)風(fēng)濕因子和抗核抗體呈陰性。雙手和雙足平片均在正常范圍內。

    在下列陳述中，哪一項是正確的？

    a 此例患者患纖維肌痛，因為所有檢查結果均正常

    b 類(lèi)風(fēng)濕因子檢查呈陰性說(shuō)明不可能為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎

    c 許多類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎早期患者的炎癥標記物可能正常

    d 約 20% 的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎早期患者的平片顯示正常

    a. 此例患者患纖維肌痛，因為所有檢查結果均正常

    應在逐漸減少潑尼松龍劑量后再次對患者進(jìn)行檢查，因為滑膜炎的客觀(guān)指征可能被潑尼松龍抑制。未確定診斷時(shí)開(kāi)始口服潑尼松龍治療絕不是個(gè)好主意。

    b. 類(lèi)風(fēng)濕因子檢查呈陰性說(shuō)明不可能為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎

    多達 60% 的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎早期患者的類(lèi)風(fēng)濕因子檢查結果可能正常。

    c. 許多類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎早期患者的炎癥標記物可能正常

    炎癥標記物濃度升高會(huì )支持炎癥性關(guān)節疾病診斷，但是炎癥標記物正常無(wú)法排除患病的可能性。

    d. 約 20% 的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎早期患者的平片顯示正常

    多達 70% 的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎早期患者的平片可能正常。