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    我的建議很簡(jiǎn)單：一旦明確為肩難產(chǎn)，就應當放棄任何牽引的嘗試。當這種并發(fā)癥發(fā)生時(shí)，應當立即召集一個(gè)由護士、麻醉師和富有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫生組成的治療小組，在采取策略以釋放肩部的同時(shí)囑產(chǎn)婦減少用力。

    如果有2名產(chǎn)科醫生在場(chǎng)就更好辦一些，其中較為強壯的1名產(chǎn)科醫生可以從恥骨弓上方施加恰當的壓力。這樣做的目的是通過(guò)從胎兒背后施壓而使肩部移動(dòng)至斜位。如果僅有1名產(chǎn)科醫生是難以完成這一策略的，有些教科書(shū)上稱(chēng)從下方施壓有效，但實(shí)際上無(wú)效。如果這一策略仍不奏效，就應當降低嘗試先娩出后臂的閾值。

    在病歷中準確記錄肩難產(chǎn)發(fā)生前和發(fā)生時(shí)的所有事件十分重要。需要記錄的包括但不僅限于以下方面：

    • 考慮到巨大兒的顯著(zhù)危險因素，包括糖尿病妊娠的處置和妊娠期糖尿病篩查試驗的結果。

    • 采用臨床方法或超聲檢查估計胎兒大小。多數專(zhuān)家認為，患有糖尿病的產(chǎn)婦應接受超聲檢查以評估胎兒大小。

    • 描述器械分娩，包括指征、方法和使用時(shí)間長(cháng)短。

    • 詳細地一步步描述處置肩難產(chǎn)所用的策略。記錄中應確定前肩所在。

    培訓與模擬

    在過(guò)去幾年中，模擬操練和其他的強化教學(xué)手段被越來(lái)越多地應用到肩難產(chǎn)處置培訓當中。由于雖然不太常見(jiàn)但可導致破壞性后果，肩難產(chǎn)被歸入有限的幾種可危及患者安全的產(chǎn)科急癥之列。

    目前僅有有限的數據反映了強化訓練的效果。模擬操練肯定能改進(jìn)治療團隊的表現，而我們希望表現的改進(jìn)最終能夠轉化為患者預后的改善。目前有2項研究顯示，對產(chǎn)科醫務(wù)人員進(jìn)行針對性培訓可降低臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

    其中1項研究在英國一家醫院引入肩難產(chǎn)培訓前后各1年共約20,000例并發(fā)肩難產(chǎn)的分娩中，回顧性比較了處置策略和新生兒預后。結果顯示，培訓后的臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率由7.4%顯著(zhù)降低至2.3%，新生兒損傷發(fā)生率降低更明顯，由9.3%降至2.3%。

    另一項回顧性研究顯示，美國紐約Jamaica醫院在實(shí)施產(chǎn)科培訓計劃后，肩難產(chǎn)分娩中的臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率由30%降至11%。

    然而，近期愛(ài)爾蘭一項研究顯示，引入針對性的肩難產(chǎn)培訓未能改變臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率。研究者分析了引入培訓前后各5年總共超過(guò)77,000次分娩，結果顯示，臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率在1994~1998年和2004~2008年期間分別為1.5例/1,000次分娩和1.7例/1,000次分娩。

    雖然最后這項研究令人失望，但我相信它擋不住開(kāi)展肩難產(chǎn)模擬操練的熱情，這些培訓已經(jīng)在很多美國大型婦產(chǎn)醫院中成為了常規。