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    作者：美國俄亥俄州立大學(xué)婦產(chǎn)科主任MARK B. LANDON博士

    肩難產(chǎn)并不是一種常見(jiàn)的產(chǎn)科并發(fā)癥，發(fā)生率約為2例/100次陰道產(chǎn)。這種產(chǎn)科急癥可導致母嬰發(fā)生多種圍產(chǎn)期不良預后，其中最嚴重的是新生兒臂叢神經(jīng)損傷。少數病例會(huì )發(fā)生肩部壓迫延長(cháng)，還可能發(fā)生胎兒產(chǎn)時(shí)窒息。

    產(chǎn)科醫務(wù)人員應當為處理肩難產(chǎn)做好充分準備，并且充分理解目前關(guān)于肩難產(chǎn)相關(guān)損害的預防和病因的爭議。

    肩難產(chǎn)通常是不可預測的，這使得預防極其困難。由于超聲評估胎兒大小的精度有限，只有當肩難產(chǎn)及相關(guān)損傷的風(fēng)險相當明顯時(shí)，才能考慮行預防性剖宮產(chǎn)。但確實(shí)有某些高危情況需要考慮行預防性剖宮產(chǎn)。

    預防

    在過(guò)去數十年間，臨床研究者關(guān)注的是肩難產(chǎn)是否可以被預測和（或）預防。總體而言，多數分析顯示，肩難產(chǎn)僅能在很低程度上被預測，離預防就更遠了。

    肩難產(chǎn)的首要危險因素是出生體重過(guò)大，不過(guò)并非所有的肩難產(chǎn)均與這一因素有關(guān)，體重低于4,500 g甚至低于4,000 g的胎兒亦有可能發(fā)生肩難產(chǎn)。事實(shí)上，多數肩難產(chǎn)發(fā)生在出生體重低于4,000 g者中——尤其是非糖尿病妊娠。而在糖尿病妊娠中，多數肩難產(chǎn)和臂叢神經(jīng)損傷的確是在出生體重超過(guò)4,000 g的情況下發(fā)生。

    出身體重評估或許有助于預測和（或）預防肩難產(chǎn)，但目前尚難以在分娩前確定巨大兒。臨床估計大小和使用超聲檢查，是估算出生體重的2種最常用方法，但均存在精度較低的問(wèn)題，可能高估或低估胎兒大小。而且實(shí)際上，多數巨大兒仍能順利經(jīng)陰道分娩而不發(fā)生肩難產(chǎn)并發(fā)癥。

    上述多方面現實(shí)困境限制了我們估算出生體重并合理選擇產(chǎn)婦行預防性剖宮產(chǎn)的能力。

    只有當肩難產(chǎn)及其引起損傷的危險相當明顯時(shí)，才考慮行預防性剖宮產(chǎn)。以下是兩種可以考慮行預防性剖宮產(chǎn)的臨床情況：

    • 產(chǎn)婦合并糖尿病，估計胎兒體重≥4,500 g。雖然有部分專(zhuān)家認為可以把這一標準降低至4,000或4,250 g，但必須認識到，降低標準會(huì )導致更頻繁地使用剖宮產(chǎn)預防損傷。

    • 產(chǎn)婦有肩難產(chǎn)病史，尤其是當本次胎兒的體重與既往發(fā)生肩難產(chǎn)的胎兒相似或更大時(shí)。對于這類(lèi)產(chǎn)婦，通常很難確定復發(fā)肩難產(chǎn)的風(fēng)險，其中很大一部分產(chǎn)婦會(huì )接受擇期剖宮產(chǎn)，這種傾向于手術(shù)分娩的偏倚也會(huì )導致我們低估真實(shí)的肩難產(chǎn)復發(fā)率。即使不考慮這一偏倚，除非本次胎兒的估計體重顯著(zhù)低于既往發(fā)生肩難產(chǎn)的胎兒，否則都應當考慮行預防性剖宮產(chǎn)。

    關(guān)于產(chǎn)程異常的預測價(jià)值，各項研究得出了不同結果。但基本比較明確的是，產(chǎn)程異常在預測肩難產(chǎn)方面并不是特別有價(jià)值。唯一的例外是在懷疑巨大兒的情況下出現第二產(chǎn)程延長(cháng)，這種情況提示臨床醫生可能發(fā)生肩難產(chǎn)，通常應當避免手術(shù)經(jīng)陰道分娩，以免進(jìn)一步增加肩難產(chǎn)及其損傷的風(fēng)險。

    處置和法律問(wèn)題

    分娩的處置目標永遠是盡可能安全地娩出嬰兒、盡可能減少創(chuàng )傷和窒息風(fēng)險。多數肩難產(chǎn)胎兒的肩部保持在前后位而不能旋轉，胎頭下降時(shí)會(huì )拉伸臂叢神經(jīng)從而可造成該神經(jīng)損傷。

    僅有非常少的客觀(guān)性研究評價(jià)了肩難產(chǎn)干預策略對新生兒損傷的預防效果，更遑論比較不同干預策略效果的前瞻性研究了。因此，如何干預仍主要取決于醫生自己。最常用的肩難產(chǎn)干預策略是從恥骨聯(lián)合后松解前肩以影響其旋轉。

    但必須認識到，McRoberts干預策略，不論是否在恥骨弓上方施壓，僅對約50%的肩難產(chǎn)病例有效。不幸的是，很多年輕的產(chǎn)科醫生在處理肩難產(chǎn)方面經(jīng)驗有限，可能只會(huì )采用McRoberts干預策略，如果該策略不能奏效就束手無(wú)策了。因此，掌握多種處置肩難產(chǎn)的手段十分必要。

    越來(lái)越多的證據顯示，在處置肩難產(chǎn)病例時(shí)，應當更多地利用先娩出后肩的策略。最近發(fā)表的一項多中心綜述評價(jià)了多種肩難產(chǎn)干預策略，例如確定分娩時(shí)發(fā)生了肩難產(chǎn)的女性，對發(fā)生了新生兒損傷的病例與無(wú)損傷者對比。結果顯示，與其他干預策略相比，先娩出后肩者的分娩成功率最高，而各種策略在新生兒損傷率方面相似。

    先娩出后臂的價(jià)值在于可更顯著(zhù)地降低胎兒的前后位直徑，從而明顯降低前肩神經(jīng)張力和分娩所需推動(dòng)力。在很多涉及肩難產(chǎn)和臂叢神經(jīng)損傷的訴訟案例中，原告都堅稱(chēng)醫生一定使用了不必要的過(guò)大外力從而造成永久性損傷，這種說(shuō)法的言下之意是“醫生可以完美地控制好完成分娩所需的牽引力或壓力而避免損傷”，然而事實(shí)是醫生做不到。

    越來(lái)越多的證據提示，很多肩難產(chǎn)伴隨的臂叢神經(jīng)損傷的多重原因所致，而不僅僅是術(shù)者牽引和神經(jīng)牽拉所引起。產(chǎn)科醫生從剛進(jìn)入臨床就不斷被告誡應避免過(guò)度牽拉，而任何宮壓都可能進(jìn)一步釋放肩部。