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    5. 立體定向放射治療：目前，許多現代非傳統的放射治療方法已開(kāi)始被應用于臨床，如立體定向放射治療（stereotactic radiosurgery，SRS）和調強放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）。其特點(diǎn)是病損部位接受的放射劑量較高，而病損周?chē)缂顾璧日＝M織接受的放射治療劑量較低。新型放射治療技術(shù)對不伴有脊柱不穩定和脊髓壓迫的孤立性脊柱轉移瘤尤為合適。理論上3 mm的位置誤差可使脊髓的放射劑量成倍增加，新型放射治療技術(shù)定位的高度精確性（0.11 mm）對于放射治療效果和安全性至關(guān)重要。放射外科需要具備界限清楚的目標體并固定，采用能調節強度的多源性放射源準確地跟蹤目標。

    對于無(wú)硬膜囊壓迫和力學(xué)不穩定、疼痛明顯的孤立性脊柱轉移瘤患者，SRS 和IMRT是較為合適的治療選擇。一項包含393例患者、500個(gè)脊柱轉移瘤最大的放射劑量為12.5～25 Gy的前瞻性、非隨機性、回顧性研究發(fā)現：SRS被用于首選處理方式，脊柱轉移瘤長(cháng)期疼痛控制率為86%，長(cháng)期腫瘤控制率為90%；當SRS被用于首次普通放射治療無(wú)效、腫瘤進(jìn)展的再次治療時(shí)，長(cháng)期的腫瘤控制率為88%。平均隨訪(fǎng)21個(gè)月，無(wú)急性放射病及新發(fā)的神經(jīng)損害發(fā)生。另外一項包括200例脊柱轉移瘤患者的SRS治療研究發(fā)現，采用8～18 Gy的放射劑量，脊髓鄰近部位的放射劑量降低到10 Gy。SRS治療4周后，85%的患者疼痛獲得控制。僅1例先前接受過(guò)放射治療的患者13個(gè)月后發(fā)生了放射治療誘導的脊髓病。Chang等研究發(fā)現，63例脊柱轉移瘤患者SRS治療后1年內腫瘤無(wú)進(jìn)展率達84%。治療失敗包括兩個(gè)部位，一是SRS治療部位相鄰的骨組織，二是脊髓相鄰的硬膜外間隙。

    盡管目前SRS仍處于試驗研究階段，SRS在孤立性和少發(fā)性脊轉移瘤治療方面已表現出較多優(yōu)勢。首先SRS可以避免對脊髓進(jìn)行大劑量的放射治療，其次SRS減少了對造血系統和免疫系統的影響。再次，與在幾天內施行的傳統放射治療相比，SRS能夠在1 d內施行對預期壽命較短的脊柱轉移瘤患者更有意義。另外，SRS可用于手術(shù)后和傳統放射治療后局部復發(fā)以及已不能接受上述治療的挽救性治療。此外，SRS對黑色素瘤、肉瘤和腎細胞癌等放射治療不敏感腫瘤同樣有益。

    6. 經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)：對于伴椎體壓縮性骨折的孤立性轉移瘤患者，經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)是一種在門(mén)診或短期住院即可完成的有效治療手段。經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)理論上可提供結構性支持、有效地減輕力學(xué)不穩定引起的疼痛、預防畸形進(jìn)展，而且骨水泥本身有止痛效果和抗腫瘤特性。盡管，經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)有即刻的止痛效果，其有癥狀的并發(fā)癥發(fā)生率達10%，無(wú)癥狀的并發(fā)癥發(fā)生率達73%。不同于椎體成形術(shù)，椎體后凸成形術(shù)通過(guò)氣囊在椎體制造一個(gè)空腔，這樣骨水泥可在低壓條件下注入，理論上可降低骨水泥滲漏的發(fā)生。有時(shí)，對于無(wú)切開(kāi)手術(shù)適應癥的患者可采用椎體成形術(shù)、椎體后凸成形術(shù)結合單次放射治療的方式來(lái)緩解疼痛。

    經(jīng)皮椎體成形術(shù)禁忌證：沒(méi)有癥狀的脊柱轉移瘤；對內科治療有效的脊柱轉移瘤。絕對禁忌證：目標椎體感染；未能矯正的凝血功能紊亂；出血性體質(zhì)；對操作器械或藥物過(guò)敏；由于轉移瘤脊髓壓迫造成進(jìn)行性神經(jīng)功能損害；多發(fā)的脊柱轉移瘤造成彌散性脊柱疼痛。相對禁忌證：根性疼痛較軸性疼痛嚴重；椎體后壁發(fā)生溶骨性改變；椎體高度塌陷超過(guò)2/3；腫瘤累及硬膜外間隙；存在硬膜外脊髓壓迫。

    7. 經(jīng)皮射頻消融術(shù)：影像監視下的射頻消融術(shù)被用以治療良性和脊柱轉移瘤。電流從電極發(fā)出穿過(guò)組織后，導致離子流動(dòng)紊亂，最終由于摩擦產(chǎn)生熱能。經(jīng)皮射頻消融術(shù)同樣是終末期脊柱轉移瘤患者止痛的微創(chuàng )方法之一。可以在局麻＋鎮靜患者清醒的狀況下進(jìn)行，患者可以獲得較好的耐受。部分患者疼痛在24 h后減輕，大部分患者疼痛在術(shù)后1周內緩解。

    經(jīng)皮射頻消融術(shù)的止痛原理為：破壞了骨膜和骨皮質(zhì)的感覺(jué)神經(jīng)纖維，減小了腫瘤的體積以減小對感覺(jué)神經(jīng)纖維的刺激，破壞了產(chǎn)生神經(jīng)刺激因子的腫瘤細胞，抑制了破骨細胞的活動(dòng)。細胞發(fā)熱導致即刻的和不可逆的細胞破壞-凝固性細胞死亡。壞死局限于射頻消融電極附近相當小的范圍。電流從電極發(fā)出穿過(guò)組織后，導致離子流動(dòng)紊亂，最終由于摩擦產(chǎn)生熱能。距離脊髓1 cm的病損，被認為是經(jīng)皮射頻消融術(shù)的禁忌證。體外研究證實(shí)松質(zhì)骨可以減弱熱傳遞，而皮質(zhì)骨具有絕熱的效果。

    Nakatsuka等報道了17例接受經(jīng)皮射頻消融術(shù)的脊柱轉移瘤，操作和臨床成功率達96%，4例患者（24%）因腫瘤距椎體后壁或椎弓根過(guò)近，而出現了神經(jīng)功能的并發(fā)癥。伴有脊柱不穩定的脊柱轉移瘤，經(jīng)皮射頻消融術(shù)和PVA結合可同時(shí)達到穩定病椎和止痛的效果。在經(jīng)皮椎體成形術(shù)前行經(jīng)皮射頻消融術(shù)可以縮小腫瘤體積、減少骨水泥滲漏的可能以及栓塞椎旁和椎體內動(dòng)脈。

    8. 減壓手術(shù)治療：放射治療為脊柱轉移瘤的傳統首選治療方式。手術(shù)通常適應于脊柱不穩定、進(jìn)展性神經(jīng)功能損害，繼續增大的放射學(xué)不敏感的腫瘤、切開(kāi)活檢術(shù)和非手術(shù)方法難以控制的疼痛等。由于手術(shù)治療多屬于姑息性手段，決定手術(shù)治療前必須權衡患者生命預計能夠延長(cháng)的時(shí)間。手術(shù)通常推薦用于預計壽命長(cháng)于3～6個(gè)月的脊柱轉移瘤患者。對伴有脊髓壓迫的孤立性脊柱轉移瘤患者通常采用椎板減壓治療。單純椎板減壓手術(shù)造成了脊柱后路不穩定，由于脊柱轉移瘤常伴有前部結構的不穩定，單純椎板減壓術(shù)后可導致癥狀加重。

    鑒于手術(shù)技術(shù)，尤其是前路手術(shù)技術(shù)的提高和內固定技術(shù)的改進(jìn)，手術(shù)已成為脊柱轉移瘤患者的首選治療手段。一項隨機、前瞻的臨床研究發(fā)現，病變椎體環(huán)形切除脊髓減壓結合脊柱固定結合放射治療與單純放射治療治療相比較，具備行走能力的患者百分比明顯增加。手術(shù)組患者同時(shí)保留了性功能、肌力、延長(cháng)了生存時(shí)間，且效價(jià)比較高。手術(shù)結合放射治療所獲得的能夠行走天數和生存時(shí)間較與單純放射治療相比，效價(jià)比高。如果可能應該在手術(shù)后給予放射治療，由于放射影響手術(shù)野，可能并發(fā)包括傷口愈合的高并發(fā)癥。

    手術(shù)前患者的選擇至關(guān)重要，每一例患者都應該考慮具體的患者的因素（癱瘓狀態(tài)、疼痛）和腫瘤的相關(guān)因素（組織學(xué)類(lèi)型、預后、病變范圍）。術(shù)前得分系統包括：Tomita和Tokuhashi得分系統，兩個(gè)得分系統均考慮到轉移灶的數目，轉移灶數目多的患者生存預后差。

    因此，很多學(xué)者建議對轉移病灶尚少的轉移瘤患者推薦采用較為激進(jìn)的手術(shù)方式，而對于轉移灶多的轉移瘤患者推薦采用保守的、姑息的、非手術(shù)方式。Sundaresan等認為：手術(shù)尤其對孤立的轉移瘤可獲得包括長(cháng)期生存在內的良好結果。腫瘤學(xué)認為腫瘤整體切除對改善局部腫瘤的復發(fā)是一種最佳的治療。激進(jìn)的手術(shù)（廣泛和邊緣切除）已在孤立轉移瘤的處理上獲得越來(lái)越多的支持，因為理論上廣泛和邊緣切除可減少腫瘤局部復發(fā)。然而，目前大多數研究仍采用較為局限的手術(shù)方式，包括后外側入路的病灶內刮除和囊外切除以降低死亡率。結果是，脊柱轉移瘤手術(shù)后的局部復發(fā)率為20%～50%，直接影響了患者的生存時(shí)間。為了減少腫瘤局部的復發(fā)，對孤立性脊柱轉移瘤提倡采用en bloc技術(shù)。對腎細胞癌轉移瘤患者，甚至可以達到治愈的效果。

    9. 核素治療：核素內照射治療癌性骨痛是通過(guò)靜脈注射某種親骨性強、能發(fā)射β射線(xiàn)且半衰期適宜的放射性核素引入體內，使骨轉移部位出現高度選擇性的放射性核素濃聚，利用該核素不斷發(fā)射的β射線(xiàn)對轉移灶進(jìn)行照射 達到止痛和殺死腫瘤細胞的目的，同時(shí)不使骨髓受到輻射損傷。其緩解疼痛的主要機制有：高劑量的輻射效應可使腫瘤變小，從而緩解由骨膜受累和/或骨間質(zhì)壓力增加而引起的癌性骨痛。低劑量輻射效應抑制引起疼痛的化學(xué)物質(zhì)的分泌，使體液中的前腺素緩激肽減少，使機體免疫力增強，抑制癌細胞，而使骨痛減輕。目前已用于臨床的有 153、89Sr、186Re、32P等。

    放射性核素治療惡性腫瘤骨轉移癌疼痛有好療效（70%～80%），尤其對前列腺癌、乳腺癌和肺癌的骨轉移治療效果更為明顯。

    放射性同位素Sr和P首先用于放射治療，它們與骨轉移癌病灶的結合率是正常骨的2～25倍。目前已開(kāi)發(fā)出利用錫（117mSn）、釤（153Sm）、錸（186Re或188Re）的同位素與親骨性碳-磷酸鹽化合物相結合的新型放射性核素。這些碳-磷酸鹽化合物可使放射性同位素聚集在骨骼重塑的部位，其放射能與89Sr和32P相當，而骨髓毒性比以往廣泛應用的磷同位素更少、更易恢復。藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)研究顯示新型放射性核素可在骨轉移病灶維持較低的、隨時(shí)間遞減的放射強度；靜脈或口服給藥可迅速吸收并與骨病灶結合；盡管不同放射性核素的吸收劑量有明顯差異，但骨髓照射劑量肯定與骨的吸收劑量相關(guān)。上述因素使新型核素在破壞瘤細胞效能、疼痛緩解間隔、毒性、花費、重復給藥等方面與以往核素使用有明顯不同。

    五、小結

    隨著(zhù)惡性腫瘤治療的不斷進(jìn)展，脊柱轉移瘤患者的生存也隨之延長(cháng)，越來(lái)越多的患者表現為癥狀性脊柱轉移瘤。脊柱轉移瘤治療主要（理想的）目的是：減少骨破壞，盡量消除病灶，并使骨結構修復到正常；防止骨破壞導致的進(jìn)一步損傷，如骨折、截癱等；緩解骨轉移導致的疼痛及消除骨相關(guān)事件和提高患者的生存質(zhì)量。圍繞著(zhù)這些目的，根據患者的病情特點(diǎn)，選擇相應的治療方法。骨轉移癌痛的治療包括全身治療和局部治療。化療、雙磷酸鹽類(lèi)藥物、減壓手術(shù)、放射治療和經(jīng)皮椎體成形等多學(xué)科會(huì )診、多專(zhuān)業(yè)治療已成為脊柱轉移瘤的標準治療。