特發(fā)性肺纖維化國際指南
2017-08-30 17:01
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來(lái)源：
作者：孫福慶
責任編輯：云霄飄逸
[導讀]
繼2011年之后，美國胸科學(xué)會(huì )（ATS）/歐洲呼吸學(xué)會(huì )（ERS）/日本呼吸學(xué)會(huì )（JRS）/拉丁美洲胸科學(xué)會(huì )（ALAT）再次聯(lián)合推出特發(fā)性肺纖維化（IPF）國際指南。2015年新版指南針對12個(gè)臨床關(guān)注的問(wèn)題提出建議，更新了特發(fā)性肺纖維化（IPF）治療方法的推薦等級。其中，Pirfenidone和Nintedanib成為特發(fā)性肺纖維化（IPF）治療的新晉推薦藥物。2015年指南的證據等級分為高（⊕⊕⊕⊕）、中（⊕⊕⊕?）、低（⊕⊕??）、非常低（⊕???）。2015年指南的推薦治療仍分為4級，分別為強推薦、酌情推薦（相當于2011年指南“弱推薦”）、酌情不推薦（相當于2011年指南“弱不推薦”）、強不推薦。
特發(fā)性肺纖維化診斷和治療中國專(zhuān)家共識
特發(fā)性肺纖維化（IPF）是一種病因不明，慢性進(jìn)行性纖維化性間質(zhì)性肺炎，病變局限在肺臟，好發(fā)于中老年男性人群，主要表現為進(jìn)行性加重的呼吸困難，伴限制性通氣功能障礙和氣體交換障礙，導致低氧血癥、甚至呼吸衰竭，預后差，其肺組織學(xué)和胸部高分辨率CT(HRCT)表現為普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)。
診斷
1臨床表現：
發(fā)病年齡多在中年及以上，男性多于女性。起病隱匿，主要表現為干咳、進(jìn)行性呼吸困難，活動(dòng)后明顯。大多數患者雙下肺可聞及吸氣末爆裂音(velcro啰音)，超過(guò)半數可見(jiàn)杵狀指(趾)。終末期可出現發(fā)紺、肺動(dòng)脈高壓、肺心病和右心功能不全的征象。
2胸部HRCT：
胸部X片診斷IPF的敏感性和特異性差，胸部HRCT是診斷IPF的必要手段。UIP的胸部HRCT特征性表現為胸膜下、基底部分布為主的網(wǎng)格影和蜂窩影，伴(或不伴)牽拉性支氣管擴張，磨玻璃樣改變不明顯 ，其中蜂窩影是診斷確定UIP型的重要依據。當胸部HRCT顯示病變呈胸膜下、基底部分布，但只有網(wǎng)格改變，沒(méi)有蜂窩影時(shí)，為可能UIP型 。當胸部HRCT示肺部病變分布特征和病變性質(zhì)與上述情況不符時(shí)為非UIP型，如廣泛微結節、氣體陷閉、非蜂窩狀改變的囊狀影、廣泛的磨玻璃影、實(shí)變影，或沿支氣管血管束為著(zhù)的分布特點(diǎn)，均提示其他疾病。如UIP型改變合并胸膜異常，如胸膜斑、鈣化、顯著(zhù)的胸腔積液時(shí)，多提示為其他疾病引起的繼發(fā)性UIP。IPF患者可見(jiàn)輕度的縱隔淋巴結腫大，短軸直徑通常<1.5 cm。
3肺功能：
主要表現為限制性通氣功能障礙、彌散量降低伴低氧血癥或Ⅰ型呼吸衰竭。早期靜息肺功能可以正常或接近正常，但運動(dòng)肺功能表現P(A－a)O2增加和氧分壓降低。
4組織病理學(xué)：
對于HRCT呈不典型UIP改變，診斷不清楚，沒(méi)有手術(shù)禁忌證的患者需考慮外科肺活檢。IPF的特征性組織病理學(xué)改變是UIP，其主要病變?yōu)槔w維化，病變的程度及分布不均一。低倍顯微鏡下觀(guān)察，同時(shí)可見(jiàn)伴有蜂窩肺改變的瘢痕纖維化區域和病變較輕甚至正常的肺組織區域 。病變通常以胸膜下和間隔旁肺實(shí)質(zhì)為著(zhù)。炎癥較為輕微，可有少量淋巴細胞和漿細胞間質(zhì)浸潤，伴Ⅱ型肺泡上皮細胞和細支氣管上皮細胞增生。纖維化區域主要由致密的膠原纖維組成，可見(jiàn)散在分布的成纖維細胞灶 。蜂窩肺區域由囊性纖維化的氣腔組成，通常襯附著(zhù)細支氣管上皮細胞，腔內有黏液和炎癥細胞填充。肺纖維化區域和蜂窩肺病變區域中的肺臟間質(zhì)可見(jiàn)平滑肌增生。
藥物治療
酌情使用的藥物
特發(fā)性肺纖維化（IPF）尚無(wú)肯定顯著(zhù)有效的治療藥物。根據近年來(lái)的隨機對照臨床試驗的結果，結合我國臨床實(shí)際情況，可以酌情使用下列藥物。
(1)吡非尼酮：吡非尼酮是一種多效性的吡啶化合物，具有抗炎、抗纖維化和抗氧化特性。吡非尼酮能夠抑制重要的促纖維化和促炎細胞因子，抑制成纖維細胞增殖和膠原沉積。吡非尼酮能夠顯著(zhù)地延緩用力呼氣肺活量下降速率，可能在一定程度上降低病死率。
(2)尼達尼布：是一種多靶點(diǎn)絡(luò )氨酸激酶抑制劑，能夠抑制血小板衍化生長(cháng)因子受體、血管內皮生長(cháng)因子受體及成纖維細胞生長(cháng)因子受體。尼達尼布能夠顯著(zhù)地減少I(mǎi)PF患者FVC下降的絕對值，一定程度上緩解疾病進(jìn)程，希望可為IPF的治療增加選項。
(3)抗酸藥物：IPF合并高發(fā)的胃食管反流病，其中近半數患者沒(méi)有臨床癥狀。慢性微吸入包括胃食管反流是繼發(fā)氣道和肺臟炎癥的危險因素，可能引起或加重IPF。應用抗酸藥物包括質(zhì)子泵抑制劑或組織胺2受體拮抗劑，可能降低胃食管反流相關(guān)肺損傷的風(fēng)險。
(4)N－乙酰半胱氨酸：N－乙酰半胱氨酸是一種抗氧化劑。N－乙酰半胱氨酸單藥治療可以改善IPF患者的咳痰癥狀，長(cháng)期服用安全性好。但在臨床試驗中，N－乙酰半胱氨酸單藥治療，對IPF患者FVC的下降沒(méi)有延緩作用，不能提高生活質(zhì)量，也不能降低IPF急性加重頻率和病死率，但對于部分TOLLIP基因表型的IPF患者，N－乙酰半胱氨酸有一定療效。
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