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    5 糖皮質(zhì)激素依賴(lài)

    對糖皮質(zhì)激素的依賴(lài)性包括生理依賴(lài)性和精神依賴(lài)性。在沒(méi)有疾病復發(fā)和皮質(zhì)功能抑制情況下，病人不能耐受撤藥，并要求加藥，當激素減少時(shí)出現無(wú)力、倦怠、情緒變化等，我們稱(chēng)糖皮質(zhì)激素心理性依賴(lài)；病人表現厭食、惡心、嘔吐、體重減少、骨骼肌疼痛、關(guān)節疼痛、發(fā)熱等，我們稱(chēng)為生理性依賴(lài)。藥理劑量糖皮質(zhì)激素可以緩解上述的癥狀和體征，生理劑量卻不能，對麻醉藥成癮的人也容易對糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生依賴(lài)。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎和一些長(cháng)期小劑量激素治療的病人，盡管小劑量激素（潑尼松15mg·d-1）治療，但這些病人撤藥比其他長(cháng)期大劑量激素治療的病人更困難。這種病人容易發(fā)生激素依賴(lài)，其依賴(lài)是屬于生理還是心理或兩者兼有，其原因不清楚。

    從疾病本身來(lái)講可以耐受撤藥，每1～2個(gè)月減量不超過(guò)每次潑尼松1mg，但病人心理對撤藥的耐受差，撤藥過(guò)程往往需要1年或以上。在癥狀輕度加重時(shí)，非甾體抗炎藥——水楊酸鹽和吲哚美辛可能需要加量。醫生要注意糖皮質(zhì)激素增加腎臟對阿司匹林的清除，有些病人在糖皮質(zhì)激素減量時(shí)，可能會(huì )出現水楊酸鹽中毒，必要時(shí)需要監測血漿水楊酸鹽血濃度。哮喘病人和類(lèi)風(fēng)濕病人一樣很難撤藥，減量必須逐漸進(jìn)行，必要時(shí)加用全身或鼻腔支氣管擴張藥，病人必須很好地與醫生配合。

    糖皮質(zhì)激素的藥理作用廣泛，臨床使用糖皮質(zhì)激素前要權衡利弊，應嚴格掌握適應癥、使用方法、藥物種類(lèi)、劑量及不良反應的預防等，全面考慮治療益處及不良反應因素尤為重要。

    6 糖皮質(zhì)激素的副作用及預防

    糖皮質(zhì)激素的副作用包括兩個(gè)方面：①撤藥綜合征；②長(cháng)期大劑量糖皮質(zhì)激素治療的不良反應。

    6.1 撤藥綜合征
    長(cháng)期大劑量糖皮質(zhì)激素治療后的撤藥過(guò)程中，最常見(jiàn)的問(wèn)題是原發(fā)疾病的復發(fā)和因HPA受抑制而表現出的腎上腺皮質(zhì)功能低減，臨床稱(chēng)其為撤藥綜合征。

    6.2 感染
    雖然有抗炎和免疫抑制作用，同時(shí)也使機體抵抗力減低，在有感染情況下，一般不給予激素治療，除非疾病治療需要并且必須同時(shí)在有效的抗生素治療情況下才能應用。所以一般感染性疾病應用激素必須嚴格掌握用藥指征，且劑量宜小，療程宜短；僅重危細菌感染出現嚴重毒血癥者可短期應用大劑量激素，且必須同時(shí)應用足量有效的抗感染藥物。病原不明的細菌感染、耐藥性細菌、真菌及病毒感染均應忌用。

    6.3 消化性潰瘍
    藥理劑量糖皮質(zhì)激素治療引起胃酸和胃蛋白酶產(chǎn)生過(guò)多；胃黏液組成改變，對胃黏膜保護作用減弱；迷走神經(jīng)興奮性增強；導致消化性潰瘍和出血。故應加用抑酸藥及胃黏膜保護藥。

    6.4 血糖、血脂異常、血液黏稠度增加
    糖皮質(zhì)激素增加血糖、血脂水平，使糖尿病血糖進(jìn)一步升高，使隱性糖尿病表現為臨床糖尿病，估計發(fā)生率為3%～19%。故病人在應用激素治療，尤其是激素沖擊治療時(shí)，應該控制飲食，每日主副食總量控制在250～300g，患者一旦出現血糖升高應當停藥或使用胰島素。

    6.5 心血管不良反應
    糖皮質(zhì)激素引起血壓升高、動(dòng)脈硬化、腦卒中、高血壓心肌病、血管脆性增加等。

    6.6 精神神經(jīng)癥狀
    有多種表現，包括神經(jīng)質(zhì)、失眠、情緒和精神改變等，過(guò)去有精神病史的病人不是糖皮質(zhì)激素的反指征，同樣無(wú)精神病既往史的病人應用糖皮質(zhì)激素后也可能出現精神病。故有精神病傾向、精神病病人應禁用或慎用。一旦出現精神癥狀應及時(shí)停藥，同時(shí)使用鎮靜藥，并加強心理疏導及監護。

    6.7 白內障
    白內障發(fā)生與糖皮質(zhì)激素劑量和用藥時(shí)間有關(guān)，兒童的危險性更大。對長(cháng)期服用潑尼松10～15mg·d-1的病人需定期進(jìn)行檢查，有無(wú)激素引起的后囊性白內障。

    6.8 骨質(zhì)疏松
    激素引起的骨質(zhì)疏松和劑量、時(shí)間有關(guān)，在用藥的12～18個(gè)月內骨量丟失最快。長(cháng)期服用激素的病人，30%～50%可發(fā)生骨質(zhì)疏松。糖皮質(zhì)激素直接抑制成骨細胞活性，減少骨生成；還增加甲狀旁腺激素（PTH）分泌，PTH作用破骨細胞增加骨吸收；此外糖皮質(zhì)激素增加腎臟排泌鈣和抑制腸道的鈣吸收；這些總的結果造成機體鈣負平衡，導致骨質(zhì)疏松。建議長(cháng)期大劑量治療的病人應補鈣劑。

    6.9 生長(cháng)遲緩
    激素對兒童生長(cháng)發(fā)育的危害是顯而易見(jiàn)的。多數患自身免疫性疾病的兒童，在使用標準大劑量激素（如潑尼松1mg·kg-1·d-1）治療后，立即停止長(cháng)高，停用激素后才恢復生長(cháng)。因此對于兒童自身免疫性疾病的治療，需要注意避免過(guò)分使用激素，而應以免疫抑制藥、激素助減藥等替代，以縮短激素療程。

    6.10 庫欣綜合征
    長(cháng)期大劑量皮質(zhì)激素治療會(huì )引起外源性庫欣綜合征，包括向心性肥胖、滿(mǎn)月臉、水牛背、多血質(zhì)、皮膚紫紋、高血壓、低鉀血癥等。一般無(wú)需特殊處理，在停藥后可自行消失，必要時(shí)可對癥治療。凡有高血壓、動(dòng)脈硬化、心腎功能不全的患者應慎用糖皮質(zhì)激素。對同時(shí)應用強心苷和利尿藥的患者應注意補充鉀鹽。

    6.11 創(chuàng )傷愈合困難
    皮質(zhì)激素抑制機體抵抗力和合成代謝，促使蛋白質(zhì)分解，使手術(shù)后傷口難愈合。

    6.12 發(fā)生無(wú)菌性骨壞死
    最多見(jiàn)于股骨頭部，其次是髖、肩、膝、腕骨等處。骨壞死可能由軟骨下毛細血管脂肪栓塞或不可逆性骨質(zhì)疏松或微骨折造成。骨壞死的早期癥狀不明顯，常常被忽略，磁共振對股骨頭壞死的早期診斷比較敏感。有學(xué)者認為，地塞米松比潑尼松更易導致無(wú)菌性股骨頭壞死。一旦發(fā)現無(wú)菌性股骨頭壞死者即應停藥或配合補鈣、維生素等治療。對保守治療無(wú)效的也可考慮手術(shù)治療。

    預防糖皮質(zhì)激素的副作用的發(fā)生的最佳方式是盡可能小的劑量與少的時(shí)間應用糖皮質(zhì)激素。同時(shí)應注意以下幾點(diǎn)：
    ①因為大多數糖皮質(zhì)激素的副作用與飲食有關(guān)，包括肥胖、水腫、糖尿病、高血脂、高膽固醇、高血壓、股骨頭壞死、心腦血管疾病等，故患者在應用激素，尤其是激素沖擊治療時(shí)，應該控制飲食，每日主副食總量控制在250～300g，如果有饑餓及胃部不適，可以加用多種抑酸藥對癥處理。
    ②根據患者所患疾病特點(diǎn)選擇適當的激素品種和劑型，因為不同種類(lèi)的激素的不良反應存在差異。激素頓服的患者服藥時(shí)間應定在早晨8點(diǎn)前，飯后服用，以盡可能符合皮質(zhì)激素的生理分泌規律并減少對胃腸道的刺激。在撤藥時(shí)，應采取逐漸減量的方式，以使自身的皮質(zhì)功能得以逐漸恢復。
    ③患者特別是老年患者在服用激素時(shí)，應常規補充鈣劑和活性維生素D，以防止骨質(zhì)疏松及股骨頭壞死。
    ④注意個(gè)人衛生，防止各種感染的發(fā)生。
    ⑤嚴格執行醫囑，不可隨意更改服藥劑量和時(shí)間，定期與醫生聯(lián)系并到醫院復查血糖、血鉀，以便預防或及早發(fā)現不良反應的發(fā)生并及時(shí)調整用藥。
    ⑥注意保持健康的生活方式（如定時(shí)鍛煉、注意保證營(yíng)養和適當的休息）。
    ⑦隨訪(fǎng)檢查長(cháng)期應用糖皮質(zhì)激素者，應定期檢查以下項目：血糖、尿糖或糖耐量試驗，尤其是有糖尿病或糖尿病傾向者；小兒應定期監測生長(cháng)和發(fā)育情況；眼科檢查，注意白內障、青光眼或眼部感染的發(fā)生；血清電解質(zhì)和大便隱血；高血壓和骨質(zhì)疏松的檢查，老年人尤應注意。

    7 糖皮質(zhì)激素禁忌證

    糖皮質(zhì)激素禁忌證主要包括以下幾個(gè)方面：
    ①?lài)乐氐木癫。?br />     ②活動(dòng)期消化性潰瘍；
    ③抗菌藥物不能控制的細菌、真菌等感染性疾病；
    ④?chē)乐氐墓琴|(zhì)疏松；
    ⑤嚴重的高血壓；
    ⑥妊娠初期；
    ⑦皮質(zhì)醇增多癥（手術(shù)時(shí)及術(shù)后例外）；
    ⑧水痘、牛痘接種、單純皰疹角膜炎。

    糖皮質(zhì)激素是強大的免疫抑制藥和抗炎藥，是臨床上應用最多的藥物之一。正是由于其強大的免疫抑制和抗炎作用，應用結果更像一把“雙刃劍”，在改變病理過(guò)程的同時(shí)也會(huì )導致新的病變。因此，準確地認識掌握糖皮質(zhì)激素使用原則是臨床醫師的重要學(xué)習內容。