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    糖皮質(zhì)激素在臨床上已經(jīng)應用了半個(gè)多世紀，是臨床應用最廣的藥物之一。幾乎每一位臨床醫生都非常熟悉，不少醫生在日常的醫療工作中積累了豐富的使用經(jīng)驗，并形成了各自的激素用藥習慣。然而，臨床上不合理使用激素的現象卻非常普遍。而且在激素的用法上，的確還存在一些似是而非的問(wèn)題。因此，糖皮質(zhì)激素的臨床合理應用，雖然不是一個(gè)新穎的問(wèn)題，卻是一個(gè)值得討論的話(huà)題。

    1 糖皮質(zhì)激素內科適應癥

    1.1 內分泌代謝病
    急性、慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全（生理替代劑量）、惡性突眼、甲狀腺危象、亞急性甲狀腺炎、垂體前葉功能減退癥（生理量）、垂體性昏迷、抗胰島素性糖尿病等，高鈣血癥。

    1.2 感染性疾病
    各種嚴重感染甚至感染性休克時(shí)，也適用于寄生蟲(chóng)病引起異性蛋白反應而致癥狀嚴重者，如急性血吸蟲(chóng)病，結核性心包炎、胸膜炎、腹膜炎有大量積液者，傳染性單核細胞增多癥并發(fā)心肌炎。

    1.3 血液病
    過(guò)敏性紫癜、自體免疫性血小板減少性紫癜、自體免疫性溶血性貧血、白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤。

    1.4 心血管疾病
    重癥心肌炎、心肌梗死伴完全性房室傳導阻滯。

    1.5 消化疾病
    吸收不良綜合征、克羅恩病、暴發(fā)型肝炎（黃疸重）、特發(fā)性脂肪瀉。

    1.6 呼吸疾病
    呼吸窘迫綜合征（尤其嬰兒）、哮喘、結節病、變應性肺泡炎、肺嗜酸粒細胞浸潤癥。

    1.7 腎臟疾病
    腎炎腎變期急性腎功能不全。

    1.8 風(fēng)濕免疫病
    所有系統性結締組織病包括系統性紅斑狼瘡、各種血管炎性疾病，如結節性多動(dòng)脈炎、Wegener肉芽腫等及部分關(guān)節炎累及內臟情況下，為盡可能減少組織損傷，對這些嚴重疾病常常開(kāi)始劑量很大，很快控制疾病，可的松1～2mg·kg-1·d-1，分次服用；嚴重患者，多數采用大劑量沖擊療法，常規用甲潑尼龍1000mg·d-1，連用3d。

    1.9 變態(tài)反應性疾病
    血清病、嚴重藥物性皮炎、過(guò)敏感性休克、蕁麻疹、輸血過(guò)敏反應。

    1.10 水中毒

    1.11 眼科疾病
    激素滴眼藥、激素眼局部注射治療眼炎。

    1.12 皮膚病
    濕疹等。

    2 如何選用糖皮質(zhì)激素？

    2.1 激素劑量有以下劃分方法
    2.2.1 小劑量
    相當于潑尼松15mg·d-1以下。激素占據糖皮質(zhì)激素受體的50%以下，完全通過(guò)基因效應發(fā)揮作用而不良反應趨于零。多用于自身免疫性疾病、器官移植的維持治療或腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的替代療法。
    2.2.2 中劑量
    相當于潑尼松15～30mg·d-1。激素占據糖皮質(zhì)激素受體的50%～100%，基因效應呈顯著(zhù)的劑量依賴(lài)性，不良反應也隨劑量與時(shí)間的增長(cháng)而加大。大多數自身免疫性疾病、血液病和過(guò)敏性疾病的起始治療劑量都會(huì )選擇中劑量。
    2.2.3 大劑量
    相當于潑尼松30～100mg·d-1。由于激素受體的飽和度增加，劑量依賴(lài)性越來(lái)越小，當達到100mg·d-1時(shí)幾乎全部受體都被結合，糖皮質(zhì)激素的基因效應達到最大值。但大劑量應用激素不良反應嚴重，不能長(cháng)期使用。重癥自身免疫性疾病、急性重癥感染、腎上腺危象、急性過(guò)敏反應和器官移植起始劑量，經(jīng)常中、短期應用大劑量激素。
    2.2.4 超大劑量
    相當于潑尼松劑量>100mg·d-1。激素與激素受體全部結合，增加劑量后通過(guò)非基因效應增加療效。因為對血糖、血壓等生理指標影響巨大，只能短期應用。
    2.2.5 沖擊治療
    相當于潑尼松劑量>500mg·d-1。一般靜脈給藥，多為甲潑尼龍1g·d-1，連用3～5d后減量至1mg·kg-1·d-1，非基因效應可能起更大作用，應特別注意嚴格掌握適應癥，避免引起感染、高血壓、高血糖和類(lèi)固醇性肌炎等不良反應。

    2.2 激素正確選擇方法
    正確使用激素原則包括：合理應用激素，減少不良反應。當病人確實(shí)需要使用激素時(shí)，我們必須非常清楚激素的療程計劃有多長(cháng)。如果該疾病只需要很短療程的激素，如1～3d，最多不超過(guò)5d，如果是偶然發(fā)生的過(guò)敏性病變，則應選用抗炎、抗過(guò)敏作用較強的藥物和給藥方法，如每日3次口服潑尼松或靜脈注射地塞米松，不需太多地顧及激素的遠期不良反應。但在多數情況下，臨床使用激素是需要一個(gè)漫長(cháng)的療程，例如系統性紅斑狼瘡、腎病綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。對于這些長(cháng)療程的激素使用者，需要注意保護病人的下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）。否則，不但造成日后激素減藥和停藥困難，而且一旦出現醫源性腎上腺皮質(zhì)功能不全后，病人的應激能力下降，當遇到感染、創(chuàng )傷、手術(shù)等應激狀態(tài)時(shí)，會(huì )出現危險。
    一些危重急診病人需要大劑量糖皮質(zhì)激素治療，如急性腎上腺皮質(zhì)功能低減、過(guò)敏性休克、感染性休克、低血糖昏迷、水中毒、中樞性高熱、甲亢危象、黏液性昏迷等，他們不需長(cháng)期服用激素，這種病人一旦脫離危險或病情得以控制，可以將激素立即撤掉，不需逐漸減藥，每天潑尼松數百毫克治療不超過(guò)2d的病人，可以立刻停藥。
    在臨床上遇到的情況多數是一些需長(cháng)期服用激素的病人，如急性淋巴細胞性白血病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、霍奇金病、潰瘍性結腸炎、慢性活動(dòng)性肝炎、急性酒精中毒性肝炎、亞急性肝壞死、顳動(dòng)脈炎、多發(fā)性肌炎、嚴重哮喘、皮肌病、自身免疫性溶血性貧血和播散性紅斑狼瘡。一些長(cháng)期小劑量激素治療的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎、克羅恩病、哮喘病人，糖皮質(zhì)激素減藥也需慢慢進(jìn)行，因為存在疾病復發(fā)和激素依賴(lài)性的危險性，有時(shí)需一年或更久，個(gè)別病人甚至需終身服藥。
    激素類(lèi)藥物按其作用時(shí)間的長(cháng)短分為短效激素（可的松、氫化可的松等），中效激素（潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍）和長(cháng)效激素（地塞米松、倍他米松）。長(cháng)效激素的抗炎效力強，作用時(shí)間長(cháng)，但對HPA的抑制較嚴重，適宜于長(cháng)療程的用藥，只可作為臨時(shí)性用藥。例如抗過(guò)敏常予靜脈注射地塞米松。而治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡腎炎等，如用地塞米松無(wú)論是注射還是口服均不合理，如果病情嚴重或不能口服，則應該靜脈注射甲潑尼龍，而不是地塞米松。雖然短效激素對HPA的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時(shí)間短，也不適宜于治療慢性自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素，其中最常用的是潑尼松。潑尼松是前體藥，進(jìn)入體內后需在肝臟代謝為潑尼松龍才能發(fā)揮其生物活性。因此，對于肝功能正常者，可選用潑尼松；而肝功能?chē)乐厥軗p害者，則需選用潑尼松龍或甲潑尼龍。對于自身免疫性疾病，如果需要靜脈注射激素，則應選用甲潑尼龍。為了減少自身免疫性疾病使用激素的遠期不良反應，以及降低日后激素減藥的難度，應糾正這種不恰當的用藥習慣。危重的自身免疫性疾病（如狼瘡危象），常常需要甲潑尼龍沖擊治療，每日劑量500～1000mg，靜脈滴注，每療程3d，然后減為標準的大劑量激素療法。

    3 激素療程

    不同疾病應用激素治療的目的不同所以療程不一，原則上時(shí)間愈短愈好。小劑量激素治療的劑量與糖皮質(zhì)激素的生理分泌量接近，且完全通過(guò)基因效應發(fā)揮作用而不良反應最小，因此可以長(cháng)期維持治療。中、大劑量的療程一般不超過(guò)8～10周，超大劑量的療程多在1周左右，沖擊治療為3～5d，隨后逐漸遞減激素用量，直至小劑量維持或停藥。

    4 激素減量法

    激素的減量一般應遵循“先快后慢”“先大后小”的原則，如沖擊治療可直接減量到0.5～1mg·kg-1·d-1;初始治療劑量為60mg·d-1，可直接減量至40mg·d-1，然后每1～2周減原劑量的10%或5mg，當劑量<7.5mg·d-1后可維持相對時(shí)間長(cháng)一些，小劑量激素治療不良反應少可長(cháng)期維持使用。一般在病情活動(dòng)時(shí)一日量宜分次給藥，病情穩定后改為模擬激素生理分泌周期，晨起1次頓服給藥或間日頓服給藥。激素的減量與停藥過(guò)程中應注意停藥反應和反跳現象。

    短期用激素治療的病人（如應激），遇到激素反指征時(shí)，如創(chuàng )傷、應激、過(guò)敏、全身性病毒感染或精神癥狀出現時(shí)，應用2～5mg·d-1后，可以立即將激素撤除。對大劑量激素治療超過(guò)5d以上的病人，通常在4周內可以平穩地將激素撤除。在減藥前，醫生應仔細注意和記錄病人的癥狀和體征，疾病的特殊表現，一些能說(shuō)明疾病活動(dòng)的實(shí)驗室檢查。如果潑尼松15～40mg·d-1，則每2～5d減少2.5～5mg，一直至潑尼松5mg·d-1，這過(guò)程約需1～2周。如果開(kāi)始劑量較大，潑尼松超過(guò)40～120mg·d-1，減藥幅度可以大些，每3～10d減潑尼松5～20mg。當疾病復發(fā)時(shí)，減藥暫時(shí)停止，甚至可以反跳到前一個(gè)劑量，以后減藥要更加緩慢，還必須加用其他藥物，如免疫抑制藥或細胞毒藥物。在第3至第4周時(shí)，劑量如果已經(jīng)減到生理劑量時(shí)，即潑尼松5mg·d-1或地塞米松0.75mg·d-1，這劑量維持3～7d，然后將潑尼松和地塞米松換成氫化可的松20mg·d-1，每天早晨一次服用，允許病人的HPA得到合適的刺激。長(cháng)期大劑量治療第4周時(shí)，早晨8點(diǎn)的血皮質(zhì)醇常常<10μg·dL-1，HPA抑制狀態(tài)可能維持6～9個(gè)月；當減少到氫化可的松10mg·d-1時(shí)，這個(gè)劑量可以維持機體的基本需要，又不至于引起皮質(zhì)功能低減，除非遇到急性應激。在第6～9周時(shí)，早晨8點(diǎn)皮質(zhì)醇>10μg·dL-1時(shí)，此時(shí)有可能將激素完全撤除。在撤藥1～1.5年內，病人遇到急性應激時(shí)，根據情況仍然需要臨時(shí)給適量的糖皮質(zhì)激素。由于HPA受抑制病人的腎上腺對外源性和內源性促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的反應是差的，所以在急性應激情況下，ACTH治療是無(wú)益的。在糖皮質(zhì)激素撤藥后，下丘腦和垂體首先恢復，最后是腎上腺恢復，腎上腺的恢復可能需要數月至1年。

    隔日減藥法主要適用于那些撤藥困難的病人，臨床在減糖皮質(zhì)激素過(guò)程中，為避免出現撤藥綜合征，能夠平穩地減藥，往往采用隔日減藥法。實(shí)施隔日減藥法首先將長(cháng)效糖皮質(zhì)激素制劑（如地塞米松或倍他米松）改成中效或短效制劑（潑尼松或氫化可的松），以它們對糖皮質(zhì)激素的等效劑量進(jìn)行替換。隨后在此基礎上將一天分次服用法改為一天早晨一次服用，而總劑量不變。如果病人沒(méi)有出現皮質(zhì)功能降低和疾病復發(fā)，下一步進(jìn)行隔日減藥法，即單日減藥，雙日不減藥，每5～10d減藥1次，直至藥物完全減完。在減藥過(guò)程中開(kāi)始減藥劑量幅度可以大些，越接近生理劑量時(shí)，即潑尼松25～7.5mg·d-1時(shí)，減藥速度越要慢，防止原發(fā)疾病復發(fā)和皮質(zhì)功能低減。