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　　去年10月，美國臨床腫瘤學(xué)會(huì )和美國病理家學(xué)會(huì )發(fā)布了更新的HER2檢測綜合指南，這是繼2007年之后首次的更新指南。這一新的報告對以往進(jìn)行了總結，為觀(guān)察近6年來(lái)抗HER2治療和檢測的進(jìn)程提供了機會(huì )。

　　Nancy E.Davidson教授（腫瘤學(xué)教授，匹茲堡大學(xué)腫瘤研究所和UPMC癌癥中心主任、癌癥研究副校長(cháng)）針對該項指南更新及后續內容發(fā)表了自己的看法：

　　有人會(huì )問(wèn)，這次更新有什么新的內容，為什么現在需要更新指南？在過(guò)去的幾年里，關(guān)于乳腺癌HER2信號轉導通路有了許多新的內容，繼曲妥單抗后，美國市場(chǎng)上又出現了3種新的抗HER2藥物——拉帕替尼、帕妥珠單抗和ado-曲妥單抗emtansine。越來(lái)越多的人意識到，明確與治療方案相匹配的預測性標志物的重要性。大家也更清楚地認識到，發(fā)表和翻譯這類(lèi)文章的迫切需要。

　　諸多優(yōu)勢

　　新的指南有諸多優(yōu)勢：

　　首先，他們強烈推薦在需要進(jìn)行系統治療的侵襲性原發(fā)性乳腺癌患者中進(jìn)行檢測。

　　其次，他們指導我們應該如何做檢測，以及如何解讀檢測結果，關(guān)注經(jīng)常使用的免疫組化和原位混合法來(lái)監測蛋白表達和DNA擴增。

　　第三，他們清楚地將靶向抗HER2藥物與腫瘤的HER2狀態(tài)聯(lián)系在一起。以前那種主觀(guān)應用靶向治療藥物（如曲妥珠單抗）的日子已經(jīng)一去不返了。

　　最后，指南強調了檢測過(guò)程中腫瘤學(xué)家和病理學(xué)家的合作的重要性以及將患者置于討論的中心的重要性。

　　當然，這些不是該主題的所有內容，因為該領(lǐng)域的發(fā)展非常快。這些指南確實(shí)還留給我們繼續去發(fā)展的空間。例如，我們在通過(guò)轉錄譜進(jìn)行的多基因試驗領(lǐng)域內取得了驚人的進(jìn)步。2013年HER2試驗指南不推薦將這一試驗作為選擇或放棄抗HER2治療的標準，但是好像RNA多通路試驗可能最終將成為我們試驗的備選方案。

　　更有趣的是，考慮到HER2基因很少發(fā)生突變，新一代的測序方法是否能夠迅速應用到抗HER2治療當中。我們需要研發(fā)一些可以重復的、可信的檢測來(lái)幫助我們進(jìn)行臨床決策，因為在我們飛速發(fā)展新技術(shù)的同時(shí)不應該拋開(kāi)患者。

　　新的挑戰

　　這些指南也預示著(zhù)我們需要對預測標志物進(jìn)行評估。我們推薦在IV期患者中對轉移灶進(jìn)行組織活檢來(lái)檢測HER2狀態(tài)。

　　2013年我們未預期到的一個(gè)發(fā)現是乳腺癌另一個(gè)危險基因的突變，即ESR1。該基因編碼雌激素受體—α蛋白。這些ESR1基因突變極少出現在原發(fā)性乳腺癌中，但是在接受輔助內分泌治療的轉移性癌患者中經(jīng)常發(fā)現。該發(fā)現強調了乳腺癌的動(dòng)態(tài)性。乳腺癌的自然史較長(cháng)，多種干預措施能夠改變腫瘤的特性。

　　腫瘤異質(zhì)性方面也存在很多挑戰，包括瘤內異質(zhì)性、不同轉移灶的異質(zhì)性和隨時(shí)間改變的異質(zhì)性。關(guān)于HER2狀態(tài)如何隨時(shí)間變化以及連續HER2靶向治療后HER2狀態(tài)改變的作用機制，目前我們知道的很少。關(guān)于如何評估每個(gè)患者來(lái)指導臨床實(shí)踐，我們知道的就更少了。

　　對于該指南的下一個(gè)版本，我們還有什么其他的希望？迄今為止，除了通過(guò)免疫組化或原位混合法的基因拷貝數監測HER2表達外，尋找抗-HER2治療的敏感性或抵抗性標志物還沒(méi)有進(jìn)展。我們希望，這些標志物能很快出現，并迅速確定檢測方法和應用指南。

　　進(jìn)行中的研究

　　最后，盡管通過(guò)積極的HER2試驗來(lái)選擇抗HER2靶向治療方法的范例已經(jīng)很完善了，但是我們不應該忘記曲妥珠單抗輔助治療試驗中的發(fā)現：HER2“正常”表達的腫瘤患者很少對曲妥單抗治療有效。這一發(fā)現將在一個(gè)隨機試驗中進(jìn)行進(jìn)一步探索：在常規試驗和目前的臨床推薦不適合應用抗HER2治療的患者中，比較曲妥單抗和不應用曲妥單抗的療效。

　　這一試驗和許多正在進(jìn)行中的二代抗HER2靶向輔助治療試驗的結果將更方便我們對HER2試驗和靶向治療的理解、評價(jià)和應用。