***接觸患者院前急救
2018-09-21 15:19
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：徐祥
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 長(cháng)期以來(lái),臨床醫生一直需要有參考資料來(lái)協(xié)助評估和治療***接觸的個(gè)體。本文旨在加快必要的準備工作，以便根據初期的表現和疑似接觸的嚴重性，有效地評估和治療接觸過(guò)***的個(gè)體，希望給院前急救***接觸處理提供一些參考性建議。
1前言
***屬高毒**性氣體，無(wú)味或有青草味，脂溶性化學(xué)品，非水溶性化學(xué)品，一般情況下***吸入反應后的個(gè)體，除了肺部組織受損的身心癥狀外，很少有***殘留于肺內。***廣泛用于異氰酸酯類(lèi)、染料、農藥制造等生產(chǎn)領(lǐng)域，職業(yè)接觸人數不斷培多。生產(chǎn)過(guò)程由于各種原因引起的急性中毒時(shí)有發(fā)生，為了全面了解光接觸者氣院前急救方案，對國內外期刊發(fā)表的***院前急救文獻進(jìn)行匯總分析。
2材料與方法
2.1資料來(lái)源
檢索國際異氰酸酯協(xié)會(huì )有限公司發(fā)布文件（1999）、，國際異氰酸酯協(xié)會(huì )有限公司的***
醫學(xué)小組編制共識文件（2004）和中國期刊全文數據庫（2001-2011），以“***”、“接觸反應”、“治療”為檢索詞，對1999年以來(lái)部分發(fā)表的文件進(jìn)行檢索，篩選符合納入標準的文獻。
2.2文獻篩選
納入標準：對臨床表現及院前救治過(guò)程描述詳細的***中毒文獻。
2.3資料收集
仔細閱讀文獻，對***中毒程度分級、癥狀、體征、輔助檢查、院前救治、治療經(jīng)驗等。
3結果
3.1物質(zhì)信息
***（COCL2），CAS75-44-5
別名：碳酸二酰氯、氯化碳、氧氯化碳、***、氯代甲酰氯
3.1.1、***的化學(xué)結構
***的沸點(diǎn)為7.56℃（45.6℉），并在室溫和常壓下為無(wú)色、不易燃氣體。低于其沸點(diǎn)的***是一種無(wú)色液體（ACC，2006年）。***比空氣重，可沿地面蔓延（CDC，2005年）。***與水發(fā)生緩慢的反應（包括空氣和粘膜中的水分），形成鹽酸和二氧化碳（IPCS，2002年）。
***是許多化學(xué)物質(zhì)的生產(chǎn)中的中間體，包括異氰酸酯、聚碳酸酯、染料、農作物保護產(chǎn)品
和藥品。它經(jīng)常被用作有機溶劑的溶液。在低濃度時(shí)，其氣味類(lèi)似于綠色玉米或剛割下的干
草、在高濃度時(shí)，其氣味刺鼻和令人窒息。***氣味閾值的范圍為0.125ppm至1ppm之間.
3.1.2、***損傷機理
在接觸濃度較高的情況下，會(huì )**眼睛、鼻子和喉嚨，造成燒灼感、咳嗽和胸悶。吸入后不久即會(huì )出現癥狀和體征，吸入***濃度的不同，這些癥狀和體征會(huì )有所不同，并通常會(huì )在幾個(gè)小時(shí)內消散。這種機制不太可能在形成肺水腫的過(guò)程中成為起因。***與細胞的親核結構發(fā)生直接酰化反應，其產(chǎn)物將耗盡諸如谷胱甘肽之類(lèi)的親核物質(zhì)，增加脂質(zhì)過(guò)氧化作用，并導致代謝受阻。這些反應可能會(huì )破壞終端細支氣管和肺泡并損傷膜上的表面活性劑，增加花生四烯酸和白三烯的生成，并耗盡環(huán)磷酸腺苷（cAMP）。上述機制可以激活炎癥級聯(lián)反應，導致活性氧化劑的形成，對肺泡和毛細血管的完整性產(chǎn)生不利的影響，造成血氣屏障的功能僐退。液體外滲到毛細血管和肺泡之間的間隙，增加了氧氣到達血液的距離，從而導致低氧血癥。在肺水腫進(jìn)一步形成的過(guò)程中，肺泡內充滿(mǎn)了液體（非心源性“肺水腫”）。
3.2臨床特點(diǎn)
***接觸后不久即會(huì )出現癥狀和體征，接觸***濃度的不同，這些癥狀和體征會(huì )有所不同，“臨床潛伏期”的長(cháng)短與***吸入劑量呈負相關(guān)：吸入劑量越高，潛伏期越短。
3.3接觸途徑
有二種可能的途徑會(huì )接觸到***：
3.3.1、吸入
吸入是***接觸最常見(jiàn)的途徑。吸入接觸可導致**性和對肺部的影響。
3.3.2、皮膚/眼睛接觸
***與潮濕的皮膚或眼睛接觸時(shí)，可能會(huì )引起**感和發(fā)紅。
3.4接觸-效應關(guān)系
由于吸入接觸所造成的***傷害的不同潛在機制，所以對健康的影響同時(shí)取決于***的濃度和吸入劑量。其他因素包括接觸人個(gè)體敏感性也對健康效應產(chǎn)生影響。
***接觸的臨床表現可能會(huì )千差萬(wàn)別，這依賴(lài)予諸多因素，包括***的濃度、接觸的時(shí)間和
接觸人的身體狀況。各類(lèi)表現可概括為三類(lèi)：主觀(guān)的、**性和肺部效應。
3.4.1、主觀(guān)效應：可能包括頭痛、惡心、焦慮等癥狀。這些癥狀被認為是由于人經(jīng)歷了這一事故而導致的，并非化學(xué)物質(zhì)的直接作用。
3.4.2、**效應：可包括的癥狀有粘膜的**（眼睛、鼻子、嘴和喉嚨）、流淚、甚至呼吸急促和喘息（對以往有呼吸問(wèn)題的人尤其如此）。這些效應一般在接觸后立即出現，且與接觸濃度密切相關(guān)；并會(huì )相對迅速地消退，而且不會(huì )導致生命危險。
3.4.3、肺部效應：可包括肺水腫癥狀。這些癥狀會(huì )有一定的潛伏期（延時(shí)），在接觸后數小時(shí)后才開(kāi)始發(fā)作，并與接觸劑量密切相關(guān)。尚無(wú)特殊的診斷測試來(lái)預測肺水腫的發(fā)展，這是一個(gè)實(shí)際吸入后即開(kāi)始的連續過(guò)程。
3.5濃度-臨床變化
以下理論（假想）情形是用來(lái)說(shuō)明在濃度與接觸基礎上可能發(fā)生的不同臨床變化：
3.5.1、吸入2ppm（氣味識別濃度）持續1分鐘后–即2ppm-min：無(wú)癥狀和體征。
3.5.2、吸入5ppm（氣味識別和**效應濃度）持續3分鐘后–即15ppm-min：可識別氣味和早期的眼睛和上呼吸道**癥狀。
3.5.3、吸入2ppm（氣味識別濃度）持續80分鐘后–即160ppm-min：可識別氣味，無(wú)上呼吸道**，但出現遲發(fā)性肺水腫。
3.5.4、吸入5ppm（氣味識別和**效應濃度）持續50分鐘后–即250ppm-min：可識別氣味，明顯的上呼吸道**癥狀和肺水腫。
3.5.5、吸入1ppm（嗅覺(jué)感知濃度）持續600分鐘后–即600ppm-min：不可識別氣味，無(wú)上呼吸道**，但出現肺水腫和死亡。
3.5.6、吸入20ppm（氣味識別和**效應濃度）持續40分鐘后–即800ppm-min：可識別氣味，嚴重的上呼吸道**，肺水腫和死亡。
3.6吸入劑量估算
使用敏感的***監測器可以檢測到***在大氣中的濃度（用十億分率-ppb表示，或是用百萬(wàn)分率-ppm表示）。***指示牌可以檢測出可能的接觸劑量（ppm-min）。***指示牌會(huì )根據劑量的不同而改變顏色，并通過(guò)比色器讀出。在許多情況下，***指示牌的顏色可能是用來(lái)估計實(shí)際接觸的唯一信。指示牌劑量讀數通常被用來(lái)估計接觸劑量，但可能不一定反應實(shí)際的吸入接觸。充分認識各種影響因素，在估計接觸值時(shí)，除指示牌的讀數外還需
參考其它的信息來(lái)補充或校正，特別是當根據該接觸值來(lái)確定醫學(xué)治療方案時(shí)。
3.7應急反應
應立即將病人轉移出污染區。如病人可以行走，應讓其自己走。不能行走的病人，應將其放在木板上或擔架上抬出來(lái)。假如無(wú)法做到這些，應做好自我防護準備后小心將病人轉送或拖至安全處。
3.7.1、去污
應盡快脫去懷疑被液態(tài)或氣態(tài)***或含有***的溶劑所污染的衣物，并用雙層袋子妥善處置。如果患者的皮膚被液態(tài)或氣態(tài)***或含有***溶劑的溶液污染，應用淡水（最好是微溫的水）徹底清洗接觸過(guò)污染的皮膚和頭發(fā)，至少15分鐘，除非患者正出現呼吸窘迫體征或癥狀。沖洗皮膚和頭發(fā)時(shí)，應保護眼睛。如果眼睛接觸到含有***的液體，沖洗眼球時(shí)需檢查角膜擦傷/灼傷。用淡水或生理鹽水清洗去污至少15分鐘，除非患者正出現呼吸窘迫體征或癥狀。假如患者帶有隱形眼鏡，又容易取下并且不會(huì )損傷眼睛的話(huà)，應取下隱形眼鏡。
對于預計接觸量為150ppm-min或更大的患者，在去污過(guò)程中盡量?jì)R少體力的負荷是非常重
要的。此外，在出現明顯肺水腫癥狀或懷疑即將出現肺水腫癥狀時(shí)，可以縮短去污期間，以便迅速啟動(dòng)醫學(xué)治療并運輸至更高級別的醫療機構，只要被縮短的去污過(guò)程不會(huì )導致殘留二次***接觸的可能性。
3.7.2、休息
在處理***吸入量為150ppm-min或更高的病例時(shí)，身體休息和避免過(guò)度勞累被視為重要的考慮因素。
3.7.3、氧氣
低氧血癥或呼吸窘迫的征兆時(shí)，通過(guò)面罩或鼻導管給氧，應避免純（100％）氧。否則即便出現**效應，亦不應在***吸入后經(jīng)常性地輸氧。
3.7.4、醫療評估
為院前急救和院前轉運途中救治作好準備，利用***指示牌讀數估計接觸劑量是一個(gè)重要的工具。本文中列出的接觸級別與臨床結果只是對決策過(guò)程提供了一個(gè)輔助，臨床判斷在任何時(shí)候都應該是最重要的。接觸劑量低于50ppm-min時(shí)，癥狀只限于主觀(guān)和**性效應，而不會(huì )進(jìn)一步發(fā)展成肺水腫。
3.7.5、醫療監護
常規收集病史，依據***指示牌及其它，收集***接觸史。體格檢查，血氧飽和度監測，醫護人員頻繁的胸部聽(tīng)診。如果患者出現如氣喘、呼吸困難等體征。開(kāi)通靜脈通道，靜脈內給1.0g甲基**龍或等效量腎上腺支持對癥處理。在轉運過(guò)程中密切關(guān)注病人的生命體征變化。
圖片來(lái)源：123RF
3.8治療
3.8.1、**效應治療
不需要特殊院前治療，送上一級醫院，在醫務(wù)人員的監督下，直到嚴重的癥狀和體征減輕。
3.8.2、主觀(guān)效應治療
***事故現場(chǎng)往往伴有緊張狀況，焦慮屬于正常反應。醫務(wù)急救人員進(jìn)行鎮靜而翔實(shí)的談話(huà)可能會(huì )有所幫助，焦慮癥狀不能緩解者給予鎮靜劑，例如**口服。
3.8.3、肺部效應治療
考慮肺部效應發(fā)生的時(shí)間和不同的吸入劑量，可能會(huì )出現長(cháng)達24小時(shí)的無(wú)癥狀期。治療方法包括對癥支持治療，但也可以考慮根據吸入劑量估計在接觸后實(shí)施早期“二級預防”。對于***接觸劑量為150ppm-min或更高的病例，應考慮霧化吸入N-乙酰半胱氨酸；建議盡早使用類(lèi)固醇，最好在肺水腫出現前使用。β2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，如霧化器吸入5毫克沙丁胺醇，以減少肺部炎癥。當患者出現肺水腫和急性呼吸窘迫綜合征，先用定量吸入器噴8次倍氯米松（800μg二丙酸倍氯米松）；建立靜脈通路，靜脈內給1.0g甲基**龍等效量腎上腺皮質(zhì)激素。在氣管痙攣時(shí)，給氨茶堿加10%葡萄水靜滴，氨茶堿20分鐘內5-6毫克/千克的負荷劑量，然后靜脈維持劑量為0.5毫克/公斤/小時(shí)；發(fā)生呼吸困難、氣喘、或夾指血氧飽和度SpO2<92％，則應在吸入空氣（通過(guò)面罩或鼻腔導管）中補充氧氣。
3.8.4、呼吸心跳驟停
立即以徒手方法爭分奪秒地進(jìn)行復蘇搶救，包括突發(fā)心臟驟停的識別、緊急反應系統的啟動(dòng)、早期心肺復蘇、迅速使用自動(dòng)體外除顫儀)除顫。使心搏驟停病人心、腦及全身重要器官獲得最低限度的緊急供氧，為進(jìn)一步送往上級醫院作進(jìn)一步治療搶奪時(shí)間。
4討論
院前急救是急救醫學(xué)的最前沿陣地，搞好院交急救護理為挽回***接觸患者生命贏(yíng)得寶貴的搶救時(shí)間，為上一級醫院進(jìn)一步治療奠定基礎。***屬于高毒類(lèi)物質(zhì)，***濃度與接觸基礎上可能發(fā)生的不同臨床變化，一般是***濃度越高、接觸時(shí)間越長(cháng)患者臨床變化越大，對接觸者生命影響越大。接觸***后不久即會(huì )出現癥狀和體征，大都以肺部效應發(fā)生為主，在院前搶救中，也以肺部效應發(fā)生和發(fā)展來(lái)進(jìn)行對癥支持治療。但特別是重視***接觸后“延遲反應”，患者接觸***后，可能會(huì )出現長(cháng)達24小時(shí)的無(wú)癥狀期。此“臨床潛伏期”的長(cháng)短與***吸入劑量呈負相關(guān)，在此潛伏期***接觸者生命體征可能會(huì )發(fā)生更為嚴重的變化，如肺組織炎癥和進(jìn)一步肺通透性的變化。要求院前急救醫護人員密切關(guān)注病人的生命體征變化，重視每一位***接觸患者身體狀況變化，積極救治和預防性治療。而目前醫學(xué)界對***接觸患者還沒(méi)有特效藥物治療，只能在預防同時(shí)對癥療法。
1何國津。急性***中毒分析。上海預防醫學(xué)雜志，1996；7（6）：280-281
2朱漢洲，顧月清。急性***中毒臨床和X線(xiàn)分析。中華結合和呼吸雜志，1992；15（4）：231-232
3張仰榮。急性***中毒的現場(chǎng)搶救。職業(yè)醫學(xué)，2006；26（12）：12-14
4潘志杰，周建英等。急性***中毒的診斷與治療。浙江預防醫學(xué)，2001；13（6）：47-48
5Collins。美國行業(yè)范圍內***監護綜述：Diller綜述。職業(yè)與環(huán)境醫學(xué)雜志，2011；12（7）42-45
***屬高毒**性氣體，無(wú)味或有青草味，脂溶性化學(xué)品，非水溶性化學(xué)品，一般情況下***吸入反應后的個(gè)體，除了肺部組織受損的身心癥狀外，很少有***殘留于肺內。***廣泛用于異氰酸酯類(lèi)、染料、農藥制造等生產(chǎn)領(lǐng)域，職業(yè)接觸人數不斷培多。生產(chǎn)過(guò)程由于各種原因引起的急性中毒時(shí)有發(fā)生，為了全面了解光接觸者氣院前急救方案，對國內外期刊發(fā)表的***院前急救文獻進(jìn)行匯總分析。
2材料與方法
2.1資料來(lái)源
檢索國際異氰酸酯協(xié)會(huì )有限公司發(fā)布文件（1999）、，國際異氰酸酯協(xié)會(huì )有限公司的***
醫學(xué)小組編制共識文件（2004）和中國期刊全文數據庫（2001-2011），以“***”、“接觸反應”、“治療”為檢索詞，對1999年以來(lái)部分發(fā)表的文件進(jìn)行檢索，篩選符合納入標準的文獻。
2.2文獻篩選
納入標準：對臨床表現及院前救治過(guò)程描述詳細的***中毒文獻。
2.3資料收集
仔細閱讀文獻，對***中毒程度分級、癥狀、體征、輔助檢查、院前救治、治療經(jīng)驗等。
3結果
3.1物質(zhì)信息
***（COCL2），CAS75-44-5
別名：碳酸二酰氯、氯化碳、氧氯化碳、***、氯代甲酰氯
3.1.1、***的化學(xué)結構
***的沸點(diǎn)為7.56℃（45.6℉），并在室溫和常壓下為無(wú)色、不易燃氣體。低于其沸點(diǎn)的***是一種無(wú)色液體（ACC，2006年）。***比空氣重，可沿地面蔓延（CDC，2005年）。***與水發(fā)生緩慢的反應（包括空氣和粘膜中的水分），形成鹽酸和二氧化碳（IPCS，2002年）。
***是許多化學(xué)物質(zhì)的生產(chǎn)中的中間體，包括異氰酸酯、聚碳酸酯、染料、農作物保護產(chǎn)品
和藥品。它經(jīng)常被用作有機溶劑的溶液。在低濃度時(shí)，其氣味類(lèi)似于綠色玉米或剛割下的干
草、在高濃度時(shí)，其氣味刺鼻和令人窒息。***氣味閾值的范圍為0.125ppm至1ppm之間.
3.1.2、***損傷機理
在接觸濃度較高的情況下，會(huì )**眼睛、鼻子和喉嚨，造成燒灼感、咳嗽和胸悶。吸入后不久即會(huì )出現癥狀和體征，吸入***濃度的不同，這些癥狀和體征會(huì )有所不同，并通常會(huì )在幾個(gè)小時(shí)內消散。這種機制不太可能在形成肺水腫的過(guò)程中成為起因。***與細胞的親核結構發(fā)生直接酰化反應，其產(chǎn)物將耗盡諸如谷胱甘肽之類(lèi)的親核物質(zhì)，增加脂質(zhì)過(guò)氧化作用，并導致代謝受阻。這些反應可能會(huì )破壞終端細支氣管和肺泡并損傷膜上的表面活性劑，增加花生四烯酸和白三烯的生成，并耗盡環(huán)磷酸腺苷（cAMP）。上述機制可以激活炎癥級聯(lián)反應，導致活性氧化劑的形成，對肺泡和毛細血管的完整性產(chǎn)生不利的影響，造成血氣屏障的功能僐退。液體外滲到毛細血管和肺泡之間的間隙，增加了氧氣到達血液的距離，從而導致低氧血癥。在肺水腫進(jìn)一步形成的過(guò)程中，肺泡內充滿(mǎn)了液體（非心源性“肺水腫”）。
3.2臨床特點(diǎn)
***接觸后不久即會(huì )出現癥狀和體征，接觸***濃度的不同，這些癥狀和體征會(huì )有所不同，“臨床潛伏期”的長(cháng)短與***吸入劑量呈負相關(guān)：吸入劑量越高，潛伏期越短。
3.3接觸途徑
有二種可能的途徑會(huì )接觸到***：
3.3.1、吸入
吸入是***接觸最常見(jiàn)的途徑。吸入接觸可導致**性和對肺部的影響。
3.3.2、皮膚/眼睛接觸
***與潮濕的皮膚或眼睛接觸時(shí)，可能會(huì )引起**感和發(fā)紅。
3.4接觸-效應關(guān)系
由于吸入接觸所造成的***傷害的不同潛在機制，所以對健康的影響同時(shí)取決于***的濃度和吸入劑量。其他因素包括接觸人個(gè)體敏感性也對健康效應產(chǎn)生影響。
***接觸的臨床表現可能會(huì )千差萬(wàn)別，這依賴(lài)予諸多因素，包括***的濃度、接觸的時(shí)間和
接觸人的身體狀況。各類(lèi)表現可概括為三類(lèi)：主觀(guān)的、**性和肺部效應。
3.4.1、主觀(guān)效應：可能包括頭痛、惡心、焦慮等癥狀。這些癥狀被認為是由于人經(jīng)歷了這一事故而導致的，并非化學(xué)物質(zhì)的直接作用。
3.4.2、**效應：可包括的癥狀有粘膜的**（眼睛、鼻子、嘴和喉嚨）、流淚、甚至呼吸急促和喘息（對以往有呼吸問(wèn)題的人尤其如此）。這些效應一般在接觸后立即出現，且與接觸濃度密切相關(guān)；并會(huì )相對迅速地消退，而且不會(huì )導致生命危險。
3.4.3、肺部效應：可包括肺水腫癥狀。這些癥狀會(huì )有一定的潛伏期（延時(shí)），在接觸后數小時(shí)后才開(kāi)始發(fā)作，并與接觸劑量密切相關(guān)。尚無(wú)特殊的診斷測試來(lái)預測肺水腫的發(fā)展，這是一個(gè)實(shí)際吸入后即開(kāi)始的連續過(guò)程。
3.5濃度-臨床變化
以下理論（假想）情形是用來(lái)說(shuō)明在濃度與接觸基礎上可能發(fā)生的不同臨床變化：
3.5.1、吸入2ppm（氣味識別濃度）持續1分鐘后–即2ppm-min：無(wú)癥狀和體征。
3.5.2、吸入5ppm（氣味識別和**效應濃度）持續3分鐘后–即15ppm-min：可識別氣味和早期的眼睛和上呼吸道**癥狀。
3.5.3、吸入2ppm（氣味識別濃度）持續80分鐘后–即160ppm-min：可識別氣味，無(wú)上呼吸道**，但出現遲發(fā)性肺水腫。
3.5.4、吸入5ppm（氣味識別和**效應濃度）持續50分鐘后–即250ppm-min：可識別氣味，明顯的上呼吸道**癥狀和肺水腫。
3.5.5、吸入1ppm（嗅覺(jué)感知濃度）持續600分鐘后–即600ppm-min：不可識別氣味，無(wú)上呼吸道**，但出現肺水腫和死亡。
3.5.6、吸入20ppm（氣味識別和**效應濃度）持續40分鐘后–即800ppm-min：可識別氣味，嚴重的上呼吸道**，肺水腫和死亡。
3.6吸入劑量估算
使用敏感的***監測器可以檢測到***在大氣中的濃度（用十億分率-ppb表示，或是用百萬(wàn)分率-ppm表示）。***指示牌可以檢測出可能的接觸劑量（ppm-min）。***指示牌會(huì )根據劑量的不同而改變顏色，并通過(guò)比色器讀出。在許多情況下，***指示牌的顏色可能是用來(lái)估計實(shí)際接觸的唯一信。指示牌劑量讀數通常被用來(lái)估計接觸劑量，但可能不一定反應實(shí)際的吸入接觸。充分認識各種影響因素，在估計接觸值時(shí)，除指示牌的讀數外還需
參考其它的信息來(lái)補充或校正，特別是當根據該接觸值來(lái)確定醫學(xué)治療方案時(shí)。
3.7應急反應
應立即將病人轉移出污染區。如病人可以行走，應讓其自己走。不能行走的病人，應將其放在木板上或擔架上抬出來(lái)。假如無(wú)法做到這些，應做好自我防護準備后小心將病人轉送或拖至安全處。
3.7.1、去污
應盡快脫去懷疑被液態(tài)或氣態(tài)***或含有***的溶劑所污染的衣物，并用雙層袋子妥善處置。如果患者的皮膚被液態(tài)或氣態(tài)***或含有***溶劑的溶液污染，應用淡水（最好是微溫的水）徹底清洗接觸過(guò)污染的皮膚和頭發(fā)，至少15分鐘，除非患者正出現呼吸窘迫體征或癥狀。沖洗皮膚和頭發(fā)時(shí)，應保護眼睛。如果眼睛接觸到含有***的液體，沖洗眼球時(shí)需檢查角膜擦傷/灼傷。用淡水或生理鹽水清洗去污至少15分鐘，除非患者正出現呼吸窘迫體征或癥狀。假如患者帶有隱形眼鏡，又容易取下并且不會(huì )損傷眼睛的話(huà)，應取下隱形眼鏡。
對于預計接觸量為150ppm-min或更大的患者，在去污過(guò)程中盡量?jì)R少體力的負荷是非常重
要的。此外，在出現明顯肺水腫癥狀或懷疑即將出現肺水腫癥狀時(shí)，可以縮短去污期間，以便迅速啟動(dòng)醫學(xué)治療并運輸至更高級別的醫療機構，只要被縮短的去污過(guò)程不會(huì )導致殘留二次***接觸的可能性。
3.7.2、休息
在處理***吸入量為150ppm-min或更高的病例時(shí)，身體休息和避免過(guò)度勞累被視為重要的考慮因素。
3.7.3、氧氣
低氧血癥或呼吸窘迫的征兆時(shí)，通過(guò)面罩或鼻導管給氧，應避免純（100％）氧。否則即便出現**效應，亦不應在***吸入后經(jīng)常性地輸氧。
3.7.4、醫療評估
為院前急救和院前轉運途中救治作好準備，利用***指示牌讀數估計接觸劑量是一個(gè)重要的工具。本文中列出的接觸級別與臨床結果只是對決策過(guò)程提供了一個(gè)輔助，臨床判斷在任何時(shí)候都應該是最重要的。接觸劑量低于50ppm-min時(shí)，癥狀只限于主觀(guān)和**性效應，而不會(huì )進(jìn)一步發(fā)展成肺水腫。
3.7.5、醫療監護
常規收集病史，依據***指示牌及其它，收集***接觸史。體格檢查，血氧飽和度監測，醫護人員頻繁的胸部聽(tīng)診。如果患者出現如氣喘、呼吸困難等體征。開(kāi)通靜脈通道，靜脈內給1.0g甲基**龍或等效量腎上腺支持對癥處理。在轉運過(guò)程中密切關(guān)注病人的生命體征變化。
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3.8.1、**效應治療
不需要特殊院前治療，送上一級醫院，在醫務(wù)人員的監督下，直到嚴重的癥狀和體征減輕。
3.8.2、主觀(guān)效應治療
***事故現場(chǎng)往往伴有緊張狀況，焦慮屬于正常反應。醫務(wù)急救人員進(jìn)行鎮靜而翔實(shí)的談話(huà)可能會(huì )有所幫助，焦慮癥狀不能緩解者給予鎮靜劑，例如**口服。
3.8.3、肺部效應治療
考慮肺部效應發(fā)生的時(shí)間和不同的吸入劑量，可能會(huì )出現長(cháng)達24小時(shí)的無(wú)癥狀期。治療方法包括對癥支持治療，但也可以考慮根據吸入劑量估計在接觸后實(shí)施早期“二級預防”。對于***接觸劑量為150ppm-min或更高的病例，應考慮霧化吸入N-乙酰半胱氨酸；建議盡早使用類(lèi)固醇，最好在肺水腫出現前使用。β2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，如霧化器吸入5毫克沙丁胺醇，以減少肺部炎癥。當患者出現肺水腫和急性呼吸窘迫綜合征，先用定量吸入器噴8次倍氯米松（800μg二丙酸倍氯米松）；建立靜脈通路，靜脈內給1.0g甲基**龍等效量腎上腺皮質(zhì)激素。在氣管痙攣時(shí)，給氨茶堿加10%葡萄水靜滴，氨茶堿20分鐘內5-6毫克/千克的負荷劑量，然后靜脈維持劑量為0.5毫克/公斤/小時(shí)；發(fā)生呼吸困難、氣喘、或夾指血氧飽和度SpO2<92％，則應在吸入空氣（通過(guò)面罩或鼻腔導管）中補充氧氣。
3.8.4、呼吸心跳驟停
立即以徒手方法爭分奪秒地進(jìn)行復蘇搶救，包括突發(fā)心臟驟停的識別、緊急反應系統的啟動(dòng)、早期心肺復蘇、迅速使用自動(dòng)體外除顫儀)除顫。使心搏驟停病人心、腦及全身重要器官獲得最低限度的緊急供氧，為進(jìn)一步送往上級醫院作進(jìn)一步治療搶奪時(shí)間。
4討論
院前急救是急救醫學(xué)的最前沿陣地，搞好院交急救護理為挽回***接觸患者生命贏(yíng)得寶貴的搶救時(shí)間，為上一級醫院進(jìn)一步治療奠定基礎。***屬于高毒類(lèi)物質(zhì)，***濃度與接觸基礎上可能發(fā)生的不同臨床變化，一般是***濃度越高、接觸時(shí)間越長(cháng)患者臨床變化越大，對接觸者生命影響越大。接觸***后不久即會(huì )出現癥狀和體征，大都以肺部效應發(fā)生為主，在院前搶救中，也以肺部效應發(fā)生和發(fā)展來(lái)進(jìn)行對癥支持治療。但特別是重視***接觸后“延遲反應”，患者接觸***后，可能會(huì )出現長(cháng)達24小時(shí)的無(wú)癥狀期。此“臨床潛伏期”的長(cháng)短與***吸入劑量呈負相關(guān)，在此潛伏期***接觸者生命體征可能會(huì )發(fā)生更為嚴重的變化，如肺組織炎癥和進(jìn)一步肺通透性的變化。要求院前急救醫護人員密切關(guān)注病人的生命體征變化，重視每一位***接觸患者身體狀況變化，積極救治和預防性治療。而目前醫學(xué)界對***接觸患者還沒(méi)有特效藥物治療，只能在預防同時(shí)對癥療法。
1何國津。急性***中毒分析。上海預防醫學(xué)雜志，1996；7（6）：280-281
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