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    主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）與胸主動(dòng)脈瘤（thoracic aortic aneurysm，TAA）是死亡率很高的兇險疾病。隨著(zhù)人口老齡化及影像學(xué)診斷技術(shù)不斷完善，其發(fā)病率和確診率有明顯上升趨勢。傳統的開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng )傷大、死亡率高。隨著(zhù)血管腔內介入技術(shù)的改進(jìn)和日益成熟，腔內隔絕術(shù)已成為治療AD和TAA的主要手段。但對于近段錨釘段過(guò)短甚至病變段累及主動(dòng)脈弓上分支、病變段解剖特殊、或合并有內臟及肢體缺血的復雜病例，行腔內隔絕術(shù)面臨許多挑戰。本文總結76例行腔內隔絕術(shù)的復雜AD及TAA病例的經(jīng)驗，探討提高復雜主動(dòng)脈夾層及胸主動(dòng)脈瘤的腔內隔絕術(shù)療效的方法。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    本組76例，男68例，女8例，年齡34歲-84歲（平均47.5歲）。主動(dòng)脈夾層61例（急性期7例，其余為慢性期）；A型夾層1例（已出現心包壓塞），其余為B型夾層（59例弓降部破口距左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口距離小于2cm；2例弓降部嚴重打折），1例左側胸腔大量血胸水，合并腎缺血12例，肝功能異常7例，下肢缺血3例；胸主動(dòng)脈瘤15例，均為弓部動(dòng)脈瘤或瘤體近緣距左鎖骨下動(dòng)脈距離小于2cm。

    1.2腔內治療方法

    單純腔內隔絕術(shù)52例，其中部分或全部覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口22例；結合煙囪技術(shù)的腔內隔絕術(shù)6例；結合支架近端開(kāi)豁口的腔內隔絕術(shù)5例（均為胸主動(dòng)脈瘤病例）。

    對13例患者實(shí)施雜交手術(shù)，頸部血管搭橋結合腔內隔絕術(shù)。夾層5例，胸主動(dòng)脈瘤8例，本組旁路手術(shù)采用右頸總動(dòng)脈（側）－左頸總動(dòng)脈（端）－左鎖骨下動(dòng)脈（端，保留左椎動(dòng)脈開(kāi)口）或腋動(dòng)脈（側）人工血管搭橋。1例行右頸外動(dòng)脈-左腋動(dòng)脈搭橋。一期雜交手術(shù)3例，兩期雜交手術(shù)10例。同時(shí)置入腎動(dòng)脈支架1例。

    2 結果

    圍手術(shù)期死亡2例，1例為A型夾層病人，手術(shù)后4小時(shí)死于心跳驟停；1例雜交手術(shù)病人術(shù)后死于腦血管意外。

    圍手術(shù)期近端I型內漏8例，出院時(shí)6例消失，2例減少。

    隨訪(fǎng)51人，隨訪(fǎng)時(shí)間9年-3個(gè)月，平均18個(gè)月，1例38歲胸主動(dòng)脈瘤雜交手術(shù)患者人工血管全段閉塞，但病人無(wú)任何神經(jīng)癥狀；1例72歲夾層病人術(shù)后2年死于肺癌；1例84歲夾層病人術(shù)后1年死于冠心病。2例夾層病人術(shù)后3個(gè)月及1年出現支架遠端破口再行腔內隔絕術(shù)。1例夾層病人術(shù)后6個(gè)月時(shí)出現支架近端新破口。1例I型內漏者1年后內漏消失。

    3 討論

    主動(dòng)脈夾層治療的主要目的，是封堵對主動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)造成極度不穩的近端破口；胸主動(dòng)脈瘤治療目的是將瘤體完全隔絕；兩類(lèi)疾病治療的原則和方法相同。 對于近段錨釘段大于2cm、無(wú)器官缺血、主動(dòng)脈無(wú)嚴重扭曲打折等B型夾層或胸主動(dòng)脈瘤患者，腔內隔絕術(shù)難度不大；但對于主動(dòng)脈病變近端鄰近或累及弓上分支或主動(dòng)脈的解剖結構特殊的病例，要做到既完全隔絕病變，又保證重要分支血流通暢，則要面臨很大挑戰。一般認為，覆膜支架近段錨釘段應不少于2cm才能保證完全隔絕主動(dòng)脈病變。 在臨床工作中，為了減少I(mǎi)型內漏、支架釋放后與弓部形成的角度形成主動(dòng)脈或弓上分支新的病變的潛在風(fēng)險，我們對于部分近段錨釘段有2cm，但局部管腔不規則、或弓降部較陡或明顯成角的病例，適當拓展近段錨釘段的長(cháng)度。

    3.1 關(guān)于拓展近段錨釘段長(cháng)度的問(wèn)題

    目前拓展近段錨釘段的方法有以下幾種

    （1） 封閉左鎖骨下動(dòng)脈的腔內隔絕術(shù)：覆膜支架部分或全部覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口，術(shù)前頸、椎動(dòng)脈Willis環(huán)的影像學(xué)評估必不可少，如果左側椎動(dòng)脈為優(yōu)勢動(dòng)脈，則可部分覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈；如果左側椎動(dòng)脈非優(yōu)勢動(dòng)脈且Willis完整，可緊鄰左頸總動(dòng)脈釋放覆膜支架完全覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈。此法有導致大腦或左上肢缺血的潛在風(fēng)險，但多可通過(guò)對側椎動(dòng)脈Willis環(huán)和胸壁、肩周動(dòng)脈的代償而避免。本組22例覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口，其中1例術(shù)后出現復視頭暈等癥狀，給予左鎖骨下動(dòng)脈內置入支架（煙囪技術(shù)）后癥狀消失。

    （2） 雜交技術(shù)：根據不同病變具體情況，可行開(kāi)胸升主動(dòng)脈-弓上分支搭橋或非開(kāi)胸頸部血管搭橋術(shù)，再行一期或二期腔內隔絕術(shù)。我們應用非開(kāi)胸頸部血管搭橋術(shù)治療B型AD 5例、TAA 8例；無(wú)一例死亡及腦部并發(fā)癥等，1例隨訪(fǎng)期間人工血管堵塞，但病人無(wú)任何神經(jīng)癥狀，未作特殊處理。

    （3） 煙囪技術(shù)：煙囪技術(shù)是指在主動(dòng)脈腔內移植物植入過(guò)程中，因手術(shù)需要必須覆蓋重要分支時(shí)，在被覆蓋的分支血管和近端主動(dòng)脈之間應用裸支架或覆膜支架與主動(dòng)脈移植物并排錨定，從而達到保全被覆蓋分支血供的目的；因分支血管內支架的釋放位置形似煙囪而得名。煙囪技術(shù)一方面通過(guò)主動(dòng)脈錨定區的延伸來(lái)防止內漏，另一方面煙囪本身又增加了發(fā)生內漏的可能。因此，應用煙囪技術(shù)治療復雜病變的效果取決于如何在I型內漏與爭取錨定距離之間達成平衡。本組采用煙囪技術(shù)6例，術(shù)中3例少量?jì)嚷鲈呵癈T顯示內漏消失。

    （4） 覆膜支架開(kāi)槽（開(kāi)窗）技術(shù)：是在支架合適的位置開(kāi)槽（支架兩端）或開(kāi)窗，既拓展近段錨釘段長(cháng)度，又保持重要分支血流通暢。盡管該技術(shù)術(shù)者會(huì )承擔一定法律風(fēng)險，但只要把握好適應癥，操作仔細，也不失為臨床很實(shí)用的技術(shù)。主要適應癥病變位于主動(dòng)脈弓下部或近弓動(dòng)脈瘤，弓上分支周?chē)鄬φ５牟±Ｎ铱剖褂迷摷夹g(shù)5例，均為胸主動(dòng)脈瘤，效果良好。

    （5） 帶分支型覆膜支架：是主體覆膜支架合適的位置設計生產(chǎn)帶數量不同分支的一體支架，置入的方式完全是微創(chuàng )介入的方法；是非常令人鼓舞的產(chǎn)品，相信對復雜夾層及胸主動(dòng)脈瘤甚至更多其它主動(dòng)脈疾病的治療帶來(lái)更新的理念。目前國內該產(chǎn)品僅在臨床試驗階段。

    3.2 關(guān)于支架規格的選擇

    過(guò)大的支架直徑可能會(huì )導致支架兩端主動(dòng)脈的新的病變，尤其在弓降如果選擇橫向應力較大的短支架時(shí)。過(guò)小的支架直徑可能增加內漏或致支架移位。選擇合適規格的支架是確保手術(shù)近遠期療效的必要保證。本組2例夾層術(shù)后支架遠端出現新的夾層破口，采用的是遠近端直徑一致的產(chǎn)品，系我科早期開(kāi)展腔內手術(shù)的病例；1例術(shù)后出現支架近端新的夾層破口，采用的近端帶裸架的支架。

    我們近年對所有病例術(shù)前均做CT檢查，在工作站上測量CT橫斷面、矢狀面、冠狀面、三維的數據。對擬選近段錨釘段行多點(diǎn)直徑及擬選遠段錨釘段多點(diǎn)直徑測量；并行不同模擬支架長(cháng)度的測量；盡可能選擇與測量規格一致或接近的支架，或進(jìn)行定做。弓降部的支架盡量選擇160mm或200mm的長(cháng)支架，以減少支架兩端的橫向應力；在有足夠錨釘段時(shí)，我們選擇直徑大于近遠段錨釘段直徑5％-10％（而非 10％-20％）的漸細型支架，尤其對夾層的病例；錐度差多為4-12mm；相當一部分支架根據測量進(jìn)行定做；如支架無(wú)合適錐度，采用遠段限制性裸架。

    對于夾層病人選擇近段帶裸段的支架應慎重，尤其弓部受累的病例，近段裸架的鋼絲尖端易導致主動(dòng)脈壁的損傷而形成新的夾層破口。（海南南人民醫院 肖占祥）