***中毒病例——黃視(2)
5. 上述檢查結果有什么意義？
這名患者的低鈉血癥與長(cháng)期利尿藥治療引起的排鈉增多有關(guān)，因為程度輕微其臨床意義不大。肌酐的輕度升高可能是心衰相關(guān)的腎功能不全的結果，一旦心功能恢復正常可自動(dòng)恢復。最重要的發(fā)現是地高辛濃度升高、低鉀血癥和同時(shí)使用克拉霉素。
6. 如何解釋該患者在多年的穩定治療后出現血漿地高辛濃度升高及中毒？
有三個(gè)重要因素與此患者發(fā)生地高辛中毒有關(guān)：
o 此患者同時(shí)使用大環(huán)內酯類(lèi)抗生素克拉霉素是最主要的引起血漿地高辛濃度升高的原因。這兩種藥物間的相互作用有下列兩種機制：
克拉霉素抑制P－糖蛋白介導的地高辛在腎小管的分泌。
在一些患者中，吸收的地高辛有部分被腸道細菌降解。抗生素（克拉霉素、紅霉素、四環(huán)素）通過(guò)改變胃腸道菌群可降低這種降解的程度，從而提高地高辛的生物利用度。
其他據報道可增加地高辛血漿濃度的藥物包括：胺碘酮（amiodarone）、維拉帕米 （verapamil）、尼非地平（nifedipine）、地爾硫卓（diltiazem）、奎尼丁（quinidine）、普羅帕酮 （propafenone）、卡維地洛（carvedilol）、螺內酯 （spironolactone）、氨氯吡咪（amiloride）、氨苯喋啶（triamterene）、吲哚美辛 （indomethacin）、阿普唑侖（alprazolam）、伊曲康唑（itraconazole）、環(huán)孢素（cyclosporine）和草藥貫葉連翹（St. John's wort）。
o 此患者的腎功能不全也可能加劇了地高辛腎臟清除率的降低和血漿濃度的增高。
o 此患者的低鉀血癥增強了地高辛的毒性。這是因為胞外鉀與地高辛競爭結合Na+-K+ -ATP酶，而當血鉀降低時(shí)地高辛可更易于Na+-K+泵結合并抑制其活性。
7. 治療地高辛中毒的指導原則是什么？
下列治療原則適用于包括地高辛在內的所有強心甙類(lèi)中毒。
一般措施：
o 將患者轉移到可以持續監測生命征、氧飽和度和心電圖的醫療單位。
o 必要的情況下予吸氧。
o 治療低血壓。
o 維持酸堿平衡。
o 維持液體平衡，注意地高辛中毒可引起心衰加重。
降低血漿地高辛濃度的方法：
o 停止使用地高辛。若發(fā)生心室率快的心房纖顫，應給予其他類(lèi)型的控制心律的藥物（β受體拮抗劑、鈣通道拮抗劑、胺碘酮）。
o 停用克拉霉素，如有必要繼續使用抗生素則應改用其他與地高辛沒(méi)有相互作用的品種。
o 改善腎功能。（血液透析無(wú)法有效清除地高辛）
去除可增強毒性的因素：
o 糾正低鉀血癥。維持血鉀在正常高限可以抑制地高辛與Na+-K+-ATP酶的結合。
o 若存在低鎂血癥則予糾正。低鉀血癥和低鎂血癥是長(cháng)期利尿藥治療的常見(jiàn)并發(fā)癥。除了補充不足外，給予鎂劑可同時(shí)直接拮抗地高辛的毒性作用。
治療心律失常：
o 以阿托品治療緩慢型心律失常和心臟傳導阻滯。異丙腎上腺素（Isoproterenol）也有效，但可能增加室性異位節律的風(fēng)險。藥物治療效果不 佳的頑固的緩慢型心律失常是心臟起搏的適應征，但應謹記在地高辛中毒的情況下起搏閾值增高（起搏難度增加）而纖顫閾值降低（更易發(fā)生心室纖顫）。
o 以苯妥英（phenytoin）或利多卡因（lidocaine）治療心室激惹狀態(tài)（ventricular irritability）。這兩種藥物均可降低心室自律性而不顯著(zhù)減緩房室傳導。忌用奎尼丁（Quinidine）和普魯卡因酰胺 （procainamide），因為它們可減慢房室傳導。
o 可致命的快速心律失常可能需要電復律。但這一措施應作為最后不得已的手段，并從低能量開(kāi)始，因為電復律可能誘發(fā)異常的室性心律失常和纖顫。
8. Fab（抗體片段）是什么？何時(shí)應用Fab？
地高辛特異性抗體Fab片段是通過(guò)裂解綿羊抗地高辛抗體免疫球蛋白制造的，商品名是 Digibind這些抗體片段可以與地高辛結合并使之失活。從注射到開(kāi)始發(fā)揮作用需時(shí)20 – 90 分鐘，通常在4小時(shí)內發(fā)揮最大效力。此藥也已成功應用于治療地高辛過(guò)量。在下列危及生命的情況下，Fab是一線(xiàn)選擇：
o 室性心動(dòng)過(guò)速或室顫等嚴重的室性心律失常。
o 嚴重的竇性心動(dòng)過(guò)緩和阿托品治療無(wú)效的二度或三度心臟傳遞阻滯等進(jìn)展性的緩慢型心律失常。
o 下列情況下的地高辛過(guò)量：
健康兒童誤服> 4 mg或健康成人誤服> 10 mg的地高辛；在服藥6 – 8小時(shí)后穩態(tài)血藥濃度≥10 ng/ml；服用地高辛后血鉀進(jìn)行性升高≥5 mmol/L。
Digibind的生產(chǎn)者不推薦將Fab用于輕癥中毒者。
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