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    一名76歲老年女性以食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈和視物模糊前來(lái)門(mén)診就醫。她于五天前曾因發(fā)熱、流涕和咳嗽前往私家診所就醫并獲藥物治療。服藥后她的發(fā)熱和上呼吸道癥狀好轉，但逐漸開(kāi)始出現上述癥狀。

    進(jìn)一步的問(wèn)診發(fā)現，患者的視力問(wèn)題表現為黃綠視。她同時(shí)有心房纖顫、高血壓和擴張性心肌病史，從三年前開(kāi)始使用阿司匹林（aspirin）、地高辛（digoxin）、速尿（frusemide）、肼屈嗪 （hydralazine）和異山梨醇（isosorbide）治療。由于聲稱(chēng)存在過(guò)敏反應，故未使用華法令（Warfarin）預防血栓栓塞。當問(wèn)及私家醫生給予治療感冒的藥物時(shí)，她拿出一袋藥物，包括一瓶糖漿和一些無(wú)法辨別的膠囊。

    體格檢查發(fā)現一般狀況與年齡相符，口腔溫度37.2 C，呼吸頻率20次/分，血壓140/80mmHg。脈率不齊，一分鐘脈搏52次。沒(méi)有呼吸困難和紫紺的表現，測得頸靜脈壓（JVP）升高，雙側肺底有細濕啰音，雙踝有輕度凹陷性水腫。腹部無(wú)明顯異常體征。該患者對時(shí)間和地點(diǎn)的定向力有一定障礙，難以執行復雜指令，但沒(méi)有局灶性神經(jīng)系統體征。佩戴眼鏡時(shí)矯正視力正常，眼球靜止和運動(dòng)時(shí)視野均正常，雙側瞳孔等大，直接、間接對光反射存在。

    1. 此病例的鑒別診斷有哪些？

    這名患者的癥狀和體征與三個(gè)系統有關(guān)：

    o  消化系統：食欲不振、惡心、嘔吐。

    o  中樞神經(jīng)系統：頭痛、頭暈、視物模糊、定向力障礙、執行復雜指令困難。

    o  心血管系統：緩慢型心房纖顫、頸內靜脈壓升高、肺底細濕啰音、凹陷性水腫。

    當單獨考慮上述癥狀和體征時(shí)，它們分別提示這三個(gè)系統自身的問(wèn)題，包括原發(fā)病或不當治療引起的胃腸炎、癡呆、隱匿性腦出血、敗血癥和心衰。但綜合考慮這三個(gè)系統的癥狀和體征，地高辛中毒是最可能的診斷。

    2.  什么是地高辛？ 它的藥理作用是什么？

    地高辛是強心甙（cardiac glycosides）家族中最常用的藥物。雖然它對其他系統有副作用，但對心血管疾病有重要的治療作用。

    o  通過(guò)降低房室傳導控制心房纖顫時(shí)的心室率。

    o  通過(guò)增強心肌收縮力治療輕度到中度的心衰。

    地高辛通過(guò)兩種獨立的機制發(fā)揮上述作用，而其毒性是這些作用過(guò)度的表現：

    o  地高辛是一種擬交感物質(zhì)，可延緩竇房結放電和房室結的傳導。在中毒劑量時(shí)可以引起竇性停搏和房室傳導阻滯。這些迷走神經(jīng)效應可以通過(guò)給予阿托品（atropine）逆轉。

    o  地高辛與心肌細胞膜上Na+-K+泵的三磷酸腺苷酶（ATPase）結合從而抑制此酶，而 Na+-K+泵是胞內Na+和胞外K+交換的通道。當Na+-K+泵活性被抑制時(shí)，負責Na+ -Ca2+交換的酶就被激活。上述酶活動(dòng)的結果是胞漿內Ca2+的增加和胞內K的減少。心肌細胞興奮－收縮偶聯(lián)過(guò)程中肌漿內Ca2+的增進(jìn)是實(shí)現心肌收縮力增加的療效的原因。但在中毒濃度下，胞內Ca2+過(guò)量而K+不足致使心肌自律性增強、次要起搏點(diǎn)組織興奮性增高，進(jìn)而增加發(fā)生異位節律的危險。

    地高辛經(jīng)胃腸道的吸收穩定，生物利用度達80％。主要分布于骨骼肌中。肌肉組織減少的老年患者比年輕患者對其更敏感。地高辛依賴(lài)腎臟排泄，腎功能不全者清除率下降。治療量的血漿濃度是0.6 – 2.6 ng/ml，但治療濃度與中毒濃度間存在重疊。

    3.  地高辛中毒的臨床表現有哪些？

    地高辛中毒的癥狀和體征是非特異性的。一般來(lái)說(shuō)，使用地高辛或其他強心甙類(lèi)的患者一旦出現下列情況應引起警惕：

    全身狀況

    o  乏力、倦怠、頭暈。

    胃腸道癥狀

    o  非特異性的食欲下降、惡心嘔吐、腹瀉、腹部不適。

    眼部癥狀

    o  視物模糊、畏光、閃光、盲點(diǎn)、物品周?chē)霈F光暈、物品呈黃色（“黃視”）。

    神經(jīng)心理癥狀

    o  麻木、頭痛、眩暈、失憶、定向力障礙、意識障礙、譫妄、幻覺(jué)、癡呆、抽搐、精神異常。

    心血管癥狀

    o  地高辛中毒可能引起任何一種心律失常，因此沒(méi)有一種特定的類(lèi)型可供確診。常見(jiàn)的類(lèi)型包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、室性早搏、心臟傳導阻滯，以及本例患者出現的重度房室傳導阻滯并發(fā)心房纖顫及心室率慢。在同一患者身上可以同時(shí)存在多種心律失常。

    o  誘發(fā)充血性心力衰竭或加重已存在的心衰是地高辛常見(jiàn)的毒性，且往往不易發(fā)現。

    4.  這位患者宜進(jìn)行哪些檢查？

    這位患者因進(jìn)行的主要檢查包括：

    o  全血細胞計數。隱性貧血和感染是引起充血性心力衰竭的常見(jiàn)誘因。

    o  地高辛血漿濃度。雖然存在增加毒性的因素時(shí)在治療量濃度范圍內也可發(fā)生地高辛中毒，但一般來(lái)說(shuō)中毒與血藥濃度過(guò)高有關(guān)。

    o  包括血鉀和血鎂在內的血漿電解質(zhì)濃度。長(cháng)期應用利尿劑引起的低鉀和低鎂可加強地高辛和其他強心甙類(lèi)的毒性作用。

    o  腎功能檢查。地高辛主要通過(guò)腎臟分泌排泄，腎功能惡化可能是穩定治療一段時(shí)間后發(fā)生地高辛中毒的原因。

    o  心電圖（ECG）。明確心律失常的類(lèi)型。

    o  胸片。明確心衰的臨床表現。

    o  請藥房鑒別無(wú)法識別的藥物。

    其他可以幫助查明患者精神癥狀的較不緊急的檢查包括：甲狀腺功能檢查、血漿維生素B12和葉酸水平的測定以篩查癡呆，VDRL篩查梅毒，以及頭顱CT掃描。

    患者在醫院的情況——實(shí)驗室檢查的結果如下：

    血                                                     參考值范圍

    紅細胞    4.5                                  4.20 – 5.70  10^12/L

    血紅蛋白     13.4                           13.2 – 16.7    g/dL

    紅細胞壓積     0.40                          0.39 – 0.5      L/L

    平均紅細胞體積     29.8                   27.0 – 32.0     pg

    平均紅細胞血紅蛋白濃度 33.5         31.0 – 35.0    g/dL

    血小板     176                                140 – 380     10^9/L

    白細胞     9.0                                 4.0 – 10.8     10^9/L

    血漿                                        治療量范圍

    地高辛     3.9*                      0.6 – 2.6     ng/ml

                                                  參考值范圍

    鈉     128*                          134 – 145  mmol/L

    鉀     3.0*                           3.5 – 5.1   mmol/L

    尿素     7.4                          3.4 – 8.9   mmol/L

    肌酐     125*                      62 – 106    µmol/L

    鎂     0.7                            0.67 – 1.01 mmol/L

    12導聯(lián)心電圖顯示心房纖顫，心律48次/分。胸片（立位前后位）顯示心胸比為0.51，上肺野肺血多，但沒(méi)有實(shí)變的表現。藥房回報該患者服用的糖漿為含 愈創(chuàng )甘油醚（guaifenesin）， 一種無(wú)害的祛痰藥的普通感冒用藥。 膠囊是克拉霉素（clarithromycin）。