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    【處方17】

    美托洛爾25mg，每天2次，口服；

    氨氯地平 5mg，每天1次，口服；

    單硝酸異山梨酯20mg，每天2次，口服；

    辛伐他汀l0mg，每天1次，晚餐時(shí)口服；

    阿司匹林腸溶片75mg，每天1次，口服。

    適應癥：頑固性穩定型心絞痛。

    分 析：對于頑固性心絞痛患者常需聯(lián)合應用B受體阻滯藥。鈣拮抗藥、硝酸酯類(lèi)，常用的是美托洛爾，氨氯地平，單硝酸異山梨酯聯(lián)合應用。應適量減少單藥劑量，嚴密監測血壓、心律，避免引起嚴重藥物不良反應。對某一藥物有禁忌者，可用曲美他嗪或中成藥（通心絡(luò )、麝香保心丸等）替代。若仍不能理想控制心絞痛癥狀，常提示冠脈狹窄較嚴重，易發(fā)展為AMI，應及時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影，以決定是否行介入性治療或外科手術(shù)治療。美托洛爾、氨氯地平、單硝酸異山梨酯、辛伐他汀、阿司匹林合用抗心絞痛有協(xié)同作用，對頑固性心絞痛多可取得滿(mǎn)意效果。

    2 不穩定型心絞痛

    不穩定型心絞痛（UA）是指介于穩定型心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床心絞痛綜合征，其中包括如下亞型：①初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個(gè)月 內，新發(fā)生的心絞痛（從無(wú)心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內未發(fā)作過(guò)心絞痛）。②惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現為胸痛發(fā)作次數增加，持續時(shí)間延長(cháng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，硝酸甘油緩解癥狀的作用明顯減弱，病程在2個(gè)月內，③靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續時(shí)間相對較長(cháng)。含硝酸甘油欠佳，病程在1個(gè)月內；④梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1個(gè)月內發(fā)生的心絞痛；⑤變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高。UA和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）屬急性冠脈綜合征（ACS），兩者的病理生理和臨床表現近似，但嚴重程度不同，后者缺血嚴重，引起心肌損傷，釋放心肌壞死標記物。UA與NSTEMI的區別主要是根據血中心肌壞死標記物的測定，因此對非ST段抬高的ACS必須 檢測心肌壞死標記物并確定未超過(guò)正常范圍時(shí)方能診斷UA。

    由于UA患者的嚴重程度不同，其處理和預后也有很大的差別，在臨床分為低危險組，中危險組和高危險組。低危險組指新發(fā)的或是原有勞力型心絞痛惡化嚴重，發(fā)作時(shí)ST段下移<lmm，持續時(shí)間<20分鐘。中危險組指就診前1個(gè)月內（但48小時(shí)內未發(fā)）發(fā)作1次或數次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)作時(shí)ST段下移>lmm，持續時(shí)間<20分鐘；高危險組指就診前48小時(shí)內反復發(fā)作，靜息心絞痛ST段下移>lmm.持續時(shí)間>20分鐘。

    患者到醫院就診時(shí)應進(jìn)行UA危險度分層。低危險組患者可酌情短期留觀(guān)或住院治療，而中危或高危險組的患者應收住院治療，直到胸痛緩解至少24小時(shí)。臥床休息，床邊24小時(shí)心電監測。有呼吸困難、發(fā)紺者應吸氧。對于近期內心絞痛反復發(fā)作，胸痛持續時(shí)間較長(cháng)，藥物治療效果不滿(mǎn)意者。

    在有條件的醫院可考慮及時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影，以決定是否急診介入性治療或急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

    【處方1】

    硝酸異山梨酯10mg，每天3次，口服；

    美托洛爾25mg，每天2次，口服；

    阿司匹林腸溶片150mg，每天1次，口服；

    辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時(shí)口服；

    藻酸雙酯鈉100mg，每天3次，口服。

    適應癥：惡化勞力型心絞痛，無(wú)靜息時(shí)發(fā)作。

    分 析：硝酸異山梨酯作用的持續時(shí)間為4—5小時(shí)。故以每天3～4次口服為妥，對勞力型心絞痛患者應集中在白天給藥。若白天和夜間或清晨均有心絞痛發(fā)作者，可采用每6小時(shí)給藥1次但宜短期治療以避免耐藥性。

    美托洛爾對UA患者控制心絞痛癥狀以及改善其近，遠期預后均有好處，因此除有禁忌證如肺水腫，未穩定的左心衰竭、支氣管哮喘，低血壓（收縮壓<90mmHg），嚴重竇性心動(dòng)過(guò)緩或二，三度房室傳導阻滯者，主張常規服用。劑量應個(gè)體化，根據癥狀、心律及血壓情況調整劑量。常用劑量為25 —50mg。每天2次。對于美托洛爾禁忌的患者，可應用地爾硫莓作為初始治療。

    阿司匹林為抗血小板治療的首選藥物。急性期阿司匹林使用劑量應在150～300mg/d之間，首次服用時(shí)應選擇阿司匹林嚼服以達到迅速吸收的目的。3天后可改為小劑量即75～150mg/d維持治療，對于阿司匹林禁忌的患者，可用氯吡格雷替代治療。

    藻酸雙酯鈉具有抗凝、降低血黏度，降血脂、促進(jìn)冠脈側支循環(huán)形成作用，對防止UA發(fā)展為AMI和心血管死亡有確切療效。

    硝酸異山梨酯、美托洛爾、阿司匹林、辛伐他汀、藻酸雙酯鈉聯(lián)合治療惡化勞力型心絞痛，可防止心絞痛發(fā)作，能降低嚴重心臟事件的發(fā)生率。

    【處方2】

    美托洛爾25mg，每天2次，口服；

    阿司匹林腸溶片150mg，每天1次，口服；

    辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時(shí)口服；

    通心絡(luò )膠囊4粒，每天3次，口服；

    低分子量肝素5000U，每天2次，皮下注射；

    10％葡萄糖注射液500ml，硝酸甘油10mg，ivgtt l0～30ug/分。

    適應癥：靜息心絞痛，但48小時(shí)內無(wú)發(fā)作。

    分 析：低分子肝素為普通肝素酶解或化學(xué)降解的產(chǎn)物。分子量小，具有明顯而持久的抗血栓作用，其抗血栓形成活性強于抗凝血活性。低分子量肝素在降低UA患者的心臟事件方面優(yōu)于或等同于靜脈滴注普通肝素，由于前者不需血凝監測、停藥無(wú)反跳、使用方便，故可采用低分子量肝素替代普通肝素。連用lO～14天。宜皮下注射，不能肌內注射。注射部位可選擇腹部臍周?chē)⒋笸壬贤鈧然蛲尾客馍舷笙奁は陆M織。注射時(shí)應用拇指食指將皮下組織捏起，以45°至90°角度進(jìn)針。注射部位應每次更換。可能出現的不良反應為皮膚黏膜、牙齦出血，偶見(jiàn)血小板減少、肝氨基轉移酶升高及皮膚過(guò)敏。給藥過(guò)量時(shí)。可用魚(yú)精蛋白拮抗。嚴重出凝血疾患、急性消化道和腦出血、對本品過(guò)敏者禁用。不同的低分子肝素制劑特性不同，并不等效，切不可在同一療程中使用兩種不同產(chǎn)品。

    硝酸甘油的劑量以5ug/分開(kāi)始，以后每5～10分鐘增加5ug/分。直至癥狀緩解或收縮壓降低l0mmHg，最高劑量一般不超過(guò)80～100ug/分。在靜脈滴注過(guò)程中，如果出現明顯心律加快或收縮壓≤90mmHg，應減慢滴注速度或暫停使用。維持靜脈滴注的劑量以10～30ug/分為宜。硝酸甘油持續靜脈滴注24～48小時(shí)即可，以免產(chǎn)生耐藥性而降低療效。

    靜脈用藥后可用硝酸異山梨酯lOmg，每天3次口服。

    硝酸甘油、美托洛爾，阿司匹林、辛伐他汀、通心絡(luò )聯(lián)合治療靜息心絞痛，可防止心絞痛發(fā)作，能降低嚴重心臟事件的發(fā)生率。