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   醫生與患者，如何被擺上了博弈的擂臺？這是采寫(xiě)《醫生的逆襲》（見(jiàn)11月7日《南方周末》頭版）時(shí)，縈繞在我和同事心頭的問(wèn)題。

    報道刊發(fā)次日，我看到了一張百年前的照片。時(shí)任杭州廣濟醫院院長(cháng)的英國醫師梅藤更查房時(shí)，一位小患者彬彬有禮地向他鞠躬，上了年紀的梅藤更也入鄉隨俗，深深彎下腰回禮。黑白兩色里的一老一少，定格了遙遠的溫馨。這張照片延伸了問(wèn)題的跨度---醫患關(guān)系，是如何告別脈脈溫情，走向殘酷博弈的？它也拓寬了問(wèn)題的邊界--- 醫患關(guān)系的改變，僅僅是醫療領(lǐng)域的問(wèn)題嗎？
 

    博弈

    在接受我們采訪(fǎng)的20多位醫生中，趙立眾是特別的一位：去年4月13日被病人刺傷后，他無(wú)疑具備了與眾不同的視角。僅僅在被刺后第3天，趙立眾就實(shí)名認證了微博，并寫(xiě)下了后來(lái)用作微博簽名的一段話(huà)：“我并不仇恨持刀偷襲我的人，只是希望通過(guò)我的鮮血來(lái)警醒社會(huì )。”

    或許由于經(jīng)歷，這位醫患沖突的受害者會(huì )記住一些平淡無(wú)奇的患者。有個(gè)瘸子，騎三輪車(chē)來(lái)看病，錢(qián)不夠，趙立眾就借他200元，過(guò)陣子還回來(lái)，一堆皺巴巴的零錢(qián)；前幾天來(lái)了位50多歲的農民工，心律才40,急需動(dòng)手術(shù)，他安靜聽(tīng)完自己的病情，悄然走了，“我想治，但我沒(méi)錢(qián)。”

    趙立眾努力撥開(kāi)沖突，去認清它背后深藏的體制問(wèn)題，可是，當思考走到這兒，就撞上了巨大的無(wú)奈。很少有醫生不明白醫保體系和醫療價(jià)格體系對醫患關(guān)系的決定作用，但誰(shuí)又能改變什么？即使在患者的匕首下幸存，趙立眾還是逃不脫另一種傷害。當他帶著(zhù)父親到醫院治療再生障礙性貧血，主治醫生甚至不想接這個(gè)活兒，怕治不好，也怕醫生更擅長(cháng)鬧事。

    博弈成了醫患之間的常態(tài)，沖突則是博弈失衡后最壞的結果。

    中國最好的肺移植專(zhuān)家告訴我，在費用高達五六十萬(wàn)元的手術(shù)前，他會(huì )盡可能多地接觸患者家屬，將10%的死亡率告訴他們，并要求每位家屬都寫(xiě)下書(shū)面協(xié)議。

    “那些砸鍋賣(mài)鐵來(lái)做手術(shù)的，我不敢接”,他明確表示，中國醫保體系下常見(jiàn)的人財兩空結局對任何家屬而言都難以接受，醫生和醫院必將陷入無(wú)盡的紛爭。

    這種謹慎態(tài)度普遍存在于受訪(fǎng)的醫生中。上海醫生孫琦（化名）記得一個(gè)小男孩，送來(lái)他所在的區級醫院會(huì )診。孩子情況危急，一刻都耽誤不起，可家屬想要把孩子送去更好的醫院救治。

    “我很想強行把孩子留下，轉院肯定救不過(guò)來(lái)了”,孫琦回憶起這段往事還有些激動(dòng)，“但我不敢，手術(shù)不是百分百成功的，如果不成功怎么辦？還是個(gè)‘常規’的流程---（家屬）花個(gè)兩萬(wàn)找人鬧一鬧，醫院賠個(gè)十幾萬(wàn)，利益面前，很多人都是屈服的。”最終，孫琦只是做了番真誠的建議，并目送孩子轉院，走向必然的夭折。

    惡化

    這種信任的缺失，始于何時(shí)？

    對感性的吳明營(yíng)而言，變化是上世紀末的一段畫(huà)面：監護室的架子上，原本孤單的聽(tīng)診器漸漸有了彈簧表、呼吸機、氧氣瓶的陪伴；再后來(lái)，CT、核磁設備也一一涌入。

    現任北京同仁醫院心外科主任醫師的吳明營(yíng)畢業(yè)于1985年。他將畢業(yè)后的幾年稱(chēng)作人生最美好的時(shí)光--- 工資由國家發(fā)放，醫生無(wú)需參與任何經(jīng)濟問(wèn)題--- 衛生改革在上世紀80年代啟動(dòng)后，隨著(zhù)蛋白保健品在病房悄悄流傳、被當作藥品*以積聚小金庫，氣氛就開(kāi)始發(fā)生變化。

    等到新世紀之初，從英國回來(lái)的吳明營(yíng)發(fā)現，在北京、上海，醫院大樓如雨后春筍般崛起，瘋狂吸納病人，有些甚至在樓頂建起了停機坪，醫院的膨脹已難以抑制，信任也隨之被摧毀。

    2004年，孫琦畢業(yè)。在校園里，還很少有人感受到將要面臨的沖突。直到進(jìn)醫院兩三年后，摩擦才頻繁出現。當孫琦在護士臺被一群家屬?lài)r(shí)，沖突觸手可及。男的在后邊看，女的上來(lái)抽耳光。孫琦被老師拎出來(lái)，塞進(jìn)辦公室。老師在門(mén)口努力抵擋，孫琦坐在椅子上，心情卻出奇平靜，“沒(méi)什么好辯解的，只是覺(jué)得很失望、無(wú)奈。”事情最終以所謂“常規”的方式解決，孫琦承認，這些事不斷消耗著(zhù)他對職業(yè)的信念。

    2012年，目睹傷醫事件不斷增多，企業(yè)家張金良改良了公司生產(chǎn)的家用安防設備。

    這套外觀(guān)類(lèi)似辦公柜，名為“太極俠”的安防器材，包括鋼鐵盾牌、滅火器、防火毯、破窗錘、噴霧劑、報警裝置等一系列防身設備。

    起初，大多數醫院擔心配置這樣的設備會(huì )加劇患者對醫院的不信任，但隨著(zhù)醫患沖突的加劇，對設備感興趣的醫院越來(lái)越多。

    發(fā)起醫者實(shí)名求尊嚴聯(lián)署的廣醫一院醫生張子謙曾寫(xiě)了一本名為《就醫法門(mén)》的書(shū)，教授普通患者如何更精明地看病，他曾將樣書(shū)寄到廣州各大公立醫院醫務(wù)科，建議購置于院內，供患者閱讀，但無(wú)回音。現在，張子謙感嘆，“也許該再寫(xiě)本給醫生的《面對患者法門(mén)》了。”

    選擇

    當大多數人越過(guò)沖突本身，將視線(xiàn)投向醫療體制，一些醫生的思考更進(jìn)一步。“醫患關(guān)系不是孤立存在的，它是社會(huì )的一部分”.為趙本山做過(guò)手術(shù)的德濟醫院院長(cháng)宋冬雷告訴我，“經(jīng)濟高速發(fā)展，誠信缺失，各行各業(yè)都一樣。”

    當信任和禮貌從整個(gè)社會(huì )圖景中淡出，很難要求醫患之間還保持相互鞠躬的姿態(tài)。

    與此同時(shí)，醫生也是社會(huì )中的普通人，面對行業(yè)的變化，也在作出自己的選擇。

    孫琦自稱(chēng)是上海最后一批本科學(xué)歷的醫生。如今，沒(méi)有碩士以上學(xué)歷，很難再進(jìn)入醫院。醫學(xué)本科就耗時(shí)五年，加上讀研，成本不可謂不高，入行的收入相較而言就顯得微薄。

    孫琦有位同學(xué)選擇了讀研，等畢業(yè)進(jìn)入醫院，發(fā)現已被樓市遠遠甩在身后。在慶幸自己入行早、及時(shí)買(mǎi)了房的同時(shí)，孫琦也為所在的行業(yè)憂(yōu)慮--- 醫生們并非生活在真空中。

    “上海一家三甲醫院的院長(cháng)告訴我，他們院的新醫生，一個(gè)月到手才900多塊”,發(fā)起聯(lián)署的醫學(xué)界網(wǎng)站創(chuàng )始人陳奇銳向我透露。

    孫琦和妻子都來(lái)自醫道世家，他們的兒子是兩個(gè)家庭唯一的后代。

    幾個(gè)月前，在孩子的抓周現場(chǎng)，已不再有聽(tīng)診器。