幻女**毛片,99热精品免费,日韩欧美亚洲精品,国产床上视频,国产成人精品一区二三区,99ri精品,国产区视频

    12月18日，美國預防、檢測、評估和治療高血壓委員會(huì )（JNC）8專(zhuān)家組成員正式頒布了《2014成人高血壓管理指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：“JNC8”）。幾乎同期，美國還先后頒布了另外兩部高血壓指南：美國心臟學(xué)會(huì )（AHA）、美國心臟病學(xué)會(huì )（ACC）與國家疾病控制中心（CDC）共同制定的降壓治療科學(xué)建議（AHA/ACC/CDC科學(xué)建議）和美國高血壓學(xué)會(huì )（ASH）與國際高血壓學(xué)會(huì )（ISH）聯(lián)合頒布的社區高血壓管理臨床實(shí)踐指南（ASH/ISH指南）。雖然三部指南所做出的各項推薦建議不盡相同，但關(guān)于降壓藥物選擇方面具有共同之處：繼續肯定噻嗪類(lèi)利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）的重要地位，不再推薦β受體阻滯劑作為一線(xiàn)降壓藥物。

    繼續肯定ARB類(lèi)藥物的重要地位

    JNC8推薦噻嗪類(lèi)利尿劑、CCB和ACEI/ARB作為一線(xiàn)降壓藥物，單藥治療血壓不能達標時(shí)可以選擇上述三組藥物的不同組合。因此，ARB類(lèi)藥物在降壓治療中具有無(wú)可爭辯的重要地位。AHA/ACC/CDC科學(xué)建議和ASH/ISH指南也均以不同方式充分肯定了ARB的臨床應用價(jià)值。

    與其他種類(lèi)藥物相比，ARB類(lèi)藥物在一些特殊人群的降壓治療中具有獨特地位。雖然JNC8指南認為噻嗪類(lèi)利尿劑和CCB與ACEI/ARB均可首選用于糖尿病患者的降壓治療，但其仍然肯定了后者對于糖代謝的潛在益處。AHA/ACC/CDC科學(xué)建議、ASH/ISH指南以及今年歐洲高血壓學(xué)會(huì )（ESH）/歐洲心臟病學(xué)會(huì )（ESC）發(fā)布的高血壓管理指南則繼續推薦ACEI/ARB作為糖尿病患者的首選降壓藥物。

    通過(guò)對現有臨床研究證據的審慎分析可以看到，JNC8進(jìn)一步強調了降壓達標的重要性，認為降低血壓是高血壓患者獲益的根本保障，淡化了JNC7中關(guān)于強制性適應癥（優(yōu)先選擇適應癥）的概念。然而，JNC8依然繼續推薦慢性腎臟病（CKD）患者首選ACEI/ARB進(jìn)行降壓治療，其依據主要來(lái)自于A(yíng)ASK研究與IDNT研究結論。AASK研究表明，黑人CKD患者應用ACEI治療可以減少腎臟終點(diǎn)事件的發(fā)生；IDNT研究則證實(shí)，CKD患者應用厄貝沙坦可以顯著(zhù)改善預后。IDNT研究旨在觀(guān)察厄貝沙坦對高血壓伴有2型糖尿病腎病患者的治療作用，結果發(fā)現，與安慰劑相比，厄貝沙坦（300mg/d）使受試者腎病進(jìn)展或死亡風(fēng)險降低20%（P=0.02）；與氨氯地平相比，厄貝沙坦使上述風(fēng)險降低23%（P=0.006）。此外，IRMA-2研究也證實(shí)，厄貝沙坦具有卓越的腎臟保護作用。該研究共納入590例伴有2型糖尿病與微量白蛋白尿的高血壓患者，經(jīng)厄貝沙坦（300mg/d）治療24個(gè)月后，治療組有1/3的患者尿蛋白排泌量恢復正常，患者從微量白蛋白尿進(jìn)展到顯性蛋白尿的風(fēng)險降低了70%.這些研究有力地奠定了ARB類(lèi)藥物在CKD患者降壓治療中的核心地位。

    雖然ARB類(lèi)藥物臨床應用時(shí)間短于其他種類(lèi)降壓藥物，但近年來(lái)，隨著(zhù)相關(guān)研究證據的不斷積累，其降壓效果、靶器官保護作用以及對高血壓患者遠期心血管預后的有益影響均已得到充分論證，加之其良好的安全性與耐受性，在降壓治療藥物方面得到國內外各相關(guān)指南的一致推薦。ASH/ISH指南共對5種伴有特殊合并癥高血壓患者的首選降壓藥物做出了推薦，包括高血壓合并糖尿病、CKD、冠心病、卒中病史以及心力衰竭，ARB均被建議為首選治療藥物。2013ESH/ESC高血壓指南同樣將ARB置于重要的地位，建議高血壓合并左心室肥厚、微量白蛋白尿、腎功能不全、陳舊性心肌梗死、心力衰竭、陣發(fā)性房顫、終末期腎病和蛋白尿、代謝綜合征、糖尿病等臨床情況時(shí)應首選ARB類(lèi)藥物治療。

    綜上所述，ARB在降壓治療中的地位已受到各類(lèi)指南的充分肯定。

    充分肯定噻嗪類(lèi)利尿劑的基石地位

    無(wú)論JNC8、ASH/ISH指南還是AHA/ACC/CDC科學(xué)建議，均充分肯定了噻嗪類(lèi)利尿劑在降壓治療中的基石地位。JNC8指出，對于非黑人高血壓患者，噻嗪類(lèi)利尿劑、CCB、ACEI與ARB均可作為一線(xiàn)藥物。在黑人高血壓患者中利尿劑則具有更為重要的臨床地位。ASH/ISH指南推薦≥60歲的老年高血壓患者應首選噻嗪類(lèi)利尿劑與CCB進(jìn)行降壓治療。AHA/ACC/CDC科學(xué)建議則認為噻嗪類(lèi)利尿劑更適合于多數高血壓患者的初始與維持治療。長(cháng)期以來(lái)，噻嗪類(lèi)利尿劑一直被視為最為重要的降壓藥物之一，被視為降壓治療的基石。此類(lèi)藥物不僅降壓效果肯定，在靶器官保護與減少心血管終點(diǎn)事件方面也具有充分的臨床研究證據。JNC8推薦氫**（HCTZ）的治療劑量為12.5——50mg/d,指出在此劑量范圍內用藥可以兼顧有效性與安全性。

    在我國高血壓的治療中，噻嗪類(lèi)利尿劑具有更為重要的價(jià)值。眾所周知，與歐美國家人群相比，我國高血壓患者中鹽敏感者所占比例更高，達到50%——60%.鹽敏感性高血壓是難治性高血壓的重要原因之一。對于此類(lèi)患者，噻嗪類(lèi)利尿劑具有更為顯著(zhù)的療效，應作為單藥或聯(lián)合治療首選藥物。但在我國現行臨床實(shí)踐中，此類(lèi)藥物遠未受到應有重視，其臨床使用率較低。導致這一現狀的重要原因之一是人們對其不良反應的過(guò)度擔憂(yōu)。任何藥物均有相應的不良反應，噻嗪類(lèi)利尿劑同樣如此。長(cháng)期大劑量使用時(shí)可能會(huì )對電解質(zhì)與糖脂代謝產(chǎn)生一定影響，但應用中小劑量（相當于12.5——50mg/d）時(shí)其安全性與耐受性良好。

    另一個(gè)需要提及的是，JNC8指出4類(lèi)藥物（即噻嗪類(lèi)利尿劑、ACEI/ARB、CCB）均可用于合并糖尿病高血壓患者的初始治療，不再繼續強調ACEI/ARB在糖尿病患者降壓治療中的特殊地位。基于對現有臨床研究證據的深入分析，JNC8認為，與ACEI/ARB相比，噻嗪類(lèi)利尿劑和CCB對于合并糖尿病的高血壓患者具有同樣的治療作用。因此，JNC8的這一變化并不是對ACEI/ARB的否定，而是對噻嗪類(lèi)利尿劑和CCB有效性與安全性的進(jìn)一步肯定。長(cháng)期以來(lái)，很多醫生對于糖尿病患者應用噻嗪類(lèi)利尿劑存在顧慮，擔心其可能會(huì )對糖代謝產(chǎn)生不利影響。JNC8的立場(chǎng)有助于消除人們的顧慮，為噻嗪類(lèi)利尿劑以及由此所組成的固定復方制劑在糖尿病患者中的應用提供理論依據。

    ARB/HCTZ固定復方制劑的作用優(yōu)勢

    JNC8、ASH/ISH指南和AHA/ACC/CDC科學(xué)建議和均強調了血壓長(cháng)期持久達標的重要性。由于單種藥物降壓幅度有限，多數高血壓患者需要聯(lián)合用藥方能使血壓達標。上述指南認為噻嗪類(lèi)利尿劑與ACEI/ARB以及CCB所組成的聯(lián)合方案均是合理的，而前者應作為頑固性高血壓的基礎用藥。

    由于高血壓是一種終身疾病，需要長(cháng)期用藥治療，簡(jiǎn)化治療方案是改善患者治療依從性的有效措施。固定劑量復方制劑既能改善降壓效果、減少治療相關(guān)性不良反應，又能簡(jiǎn)化治療方案，因而適合于多數高血壓患者的長(cháng)期治療。

    在各種聯(lián)合用藥組合中，ARB與小劑量HCTZ聯(lián)合方案具有更為充分的循證醫學(xué)證據，被視為聯(lián)合用藥的典范。如前所述，在降壓治療中，ARB類(lèi)藥物的卓越作用正在被日漸增多的大型臨床試驗所證實(shí)。另一方面，噻嗪類(lèi)利尿劑也是具有充分研究證據的一類(lèi)降壓藥物，加之其價(jià)格低廉，因而被視為降壓治療的基石藥物。大量研究表明，噻嗪類(lèi)利尿劑在有效降壓的同時(shí)，還可以顯著(zhù)降低高血壓患者心腦腎終點(diǎn)事件的發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)而改善患者預后。HCTZ與ACEI/ARB聯(lián)合應用時(shí)不僅可以增強降壓作用，還可以減少不良反應的發(fā)生，符合“降壓作用相加、不良反應抵消”的基本原則。薈萃分析結果顯示，小劑量ARB聯(lián)合HCTZ與小或大劑量ARB單藥相比，降壓有效率顯著(zhù)提高（分別為70%、50%及55%）。COSIMA研究證實(shí)了厄貝沙坦/HCTZ的良好療效。RAPiHD研究也表明，厄貝沙坦/HCTZ治療5周內可使47.2%的重度高血壓患者（坐位舒張壓<90mmHg）血壓達標。治療第3周時(shí)，厄貝沙坦/HCTZ組的坐位舒張壓及坐位收縮壓降幅分別大于20mmHg及27mmHg,而厄貝沙坦單藥組在第7周時(shí)仍未達到相似的降壓幅度。更值得關(guān)注的是，厄貝沙坦/HCTZ組的總體不良事件發(fā)生率低于單藥組，且大部分不良事件為輕中度，體現了強效降壓與安全性兼顧的優(yōu)勢。INCLUSIVE研究亞組分析顯示，厄貝沙坦/HCTZ分別可使56%和73%經(jīng)單藥治療血壓未控制的2型糖尿病患者和代謝綜合征患者的收縮壓達標，且患者對聯(lián)合治療的耐受性良好。如前所述，治療依從性是影響人群血壓達標率的重要因素，簡(jiǎn)化治療方案有助于改善高血壓患者的依從性。STITCH研究結果表明，采用以單片聯(lián)合制劑（ARB或ACEI聯(lián)合HCTZ）為核心的簡(jiǎn)化降壓方案具有良好的臨床療效。

    小結

    美國近期先后頒布的三部降壓治療指南從不同側面肯定了ARB類(lèi)藥物和噻嗪類(lèi)利尿劑以及二者所組成的固定劑量復方制劑的臨床地位。雖然我國不能照搬美國相關(guān)指南，但其中的諸多精髓仍值得我們借鑒。在臨床工作中，以現有臨床研究證據為基礎、以指南為依據治療高血壓有助于進(jìn)一步改善我國高血壓防控現狀，最大程度地降低高血壓所致致死致殘事件發(fā)生率。