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　　新的治療方案強調了鎮靜和鎮痛的質(zhì)量，這對嚴重復雜創(chuàng )傷病人尤其重要，有利于在滿(mǎn)足病人鎮靜需要的同時(shí)達到病人更舒適的目的。其中重要的是病人所需要鎮靜和鎮痛藥物的劑量隨病人的全身狀態(tài)變化而改變。因此要根據病人個(gè)體需要來(lái)不斷調整用量。常規應用鎮靜和鎮痛評分標尺有利于此過(guò)程的調整。
　　五、重癥病人疼痛管理與鎮靜治療的新進(jìn)展
　　在為疼痛病人選擇鎮靜藥物時(shí)，對所用藥物的藥代學(xué)、藥效學(xué)及藥物經(jīng)濟學(xué)益處的了解至關(guān)重要。苯二氮卓類(lèi)藥物如咪唑安定、Lorozepm、安定是常用的鎮靜藥物。與 Lorozepm相比，咪唑安定和安定脂溶性高，起效快，尤其是咪唑安定具有組織吸收、分布迅速和遺忘作用及起效快的特性，明顯優(yōu)于其它苯二氮卓類(lèi)藥物。
　　然而，盡管咪唑安定起效較快，但這類(lèi)藥物更適合較長(cháng)時(shí)間的鎮靜，而對于短時(shí)間的鎮靜，應選擇起效更快，恢復更迅速且質(zhì)量高的藥物，如丙泊酚，這更有利于調整鎮靜深度。有資料表明應用丙泊酚鎮靜可以縮短燒傷及創(chuàng )傷病人、合并有多器官功能衰竭的病人以及心臟手術(shù)病人的機械通氣和在ICU停留時(shí)間。雖然應用丙泊酚的費用要高于咪唑安定，但如果采用“三明治”方案，即開(kāi)始和停止鎮靜前應用丙泊酚，在中間用咪唑安定的復合用藥方案可提供相似的有效鎮靜而減少丙泊酚的用量，從而降低費用。
　　長(cháng)期應用脂肪乳劑丙泊酚可能使某些病人的甘油三酯水平升高。最近美國FDA批準上市的2％丙泊酚，與目前使用的l％丙泊酚相比脂肪含量低，即使需要長(cháng)時(shí)間應用，發(fā)生高血脂的危險性也降低。由于應用相同劑量的2％丙泊酚其容量相對小，對需要較長(cháng)時(shí)間持續鎮靜的術(shù)后病人或ICU病人，可以使持續輸注的管理更容易。
　　由于丙泊酚含有脂質(zhì)，易被外來(lái)微生物污染。自1996年開(kāi)始在普通丙泊酚中加入依地酸(二)鈉(EDTA)。EDTA是一種具有妨礙微生物生長(cháng)的添加劑。在探討將0．005％EDTA加入丙泊酚后所產(chǎn)生的生化學(xué)方面的潛在影響時(shí)，發(fā)現了 EDTA具有免疫調節作用。這種正向的作用在燒傷、嚴重創(chuàng )傷及多器官功能衰竭的病人的鎮靜治療中有重要意義。
　　Herr等隨機調查了 122例外科ICU中需要保留氣管導管實(shí)施機械通氣的病人，分別選用添加EDTA丙泊酚或普通丙泊酚進(jìn)行鎮靜治療，來(lái)比較兩種劑型丙泊酚對病人體內鈣、鎂平衡、腎功能和鎮靜效果的影響，結果未發(fā)現有顯著(zhù)性差異。但最終結果顯示使用EDTA丙泊酚可以降低病人的死亡率，提高某些病人的生存率，嚴重不良事件的發(fā)生率也明顯低于普通丙泊酚。
　　EDTA丙泊酚降低病人的死亡率的機制：對燒傷病人其免疫調節作用是重要因素之一、這種作用也有助于消除與多器官功能衰竭有關(guān)的全身炎癥反應。
　　EDTA還具有調節細胞活性的功能，特別是對鋅和鐵等重金屬的螯合作用。有資料顯示減少上述微量元素的供給即可改變全身炎癥反應，又能改變自由基和其他氧化物的生成。鐵對細胞因子的分泌和氧化還原反應特別重要，能增加器官損傷和死亡率。動(dòng)物研究也顯示鐵離子能增加器官損傷和死亡率，而鐵螯合劑可以改善病人的生存率。
　　在組織損傷時(shí)，中性粒細胞作為首批炎癥細胞聚集并參與宿主防御反應，同時(shí)產(chǎn)生氧自由基引起肺及其它組織的炎癥損傷。臨床研究表明中性粒細胞通過(guò)雙環(huán)加氧酶(COX)途徑生成前裂腺素和血栓烷素。COXl與維持生理功能有關(guān)，而COX2通過(guò)炎癥部位不同的細胞因子、生長(cháng)因子和內毒素來(lái)激活和快速誘導后巨嗜細胞中表達。因此，COX2被認為是產(chǎn)生PGE2的重要酶，可繼發(fā)引起嚴重創(chuàng )傷病人的免疫抑制。
　　近來(lái)有資料表明，COX2抑制劑在治療中性粒細胞減少的膿腫病人有重要作用。Shoup等在動(dòng)物實(shí)驗中觀(guān)察到給背部造成燒傷或創(chuàng )傷面積達5％的傷口感染的小鼠腹膜內注射COX2抑制劑N5-398后，正常白細胞計數增加，巨嗜細胞抑制作用減輕，治療后的動(dòng)物生存率由0％增加至45％。因此，聯(lián)合應用COX2抑制劑和EDTA可明顯改善重癥創(chuàng )傷病人的預后。
　　新型腎上腺素能α2受體激動(dòng)劑dexmedetomidine,與可樂(lè )定相比，由于其高的激動(dòng)α2受體活性，在產(chǎn)生良好鎮靜作用的同時(shí)而沒(méi)有明顯的α1受體激動(dòng)作用所產(chǎn)生的心血管抑制。Dexmedetomidine半衰期較短 (2h)，可單獨應用，也可與**類(lèi)或苯二氮卓類(lèi)藥物合用。對小于24h的短時(shí)間的鎮靜有較好效果。一般先靜脈給負荷量(1μg／kg)，10min后按 0．2-0．7lig／(kg．h)速度持續靜脈輸注。60％的病人不需輔助其他鎮靜藥物(如異丙酚或 咪唑安定)，不到半數的病人需要給予**控制疼痛。應用Dexmedetomidine的優(yōu)點(diǎn)是可增加 拔管期間病人的適應性，因為拔管后可持續靜脈輸注維持一定程度，且容易喚醒。Dexmedetomidine已被廣泛的應用于心外科、整型外科、血管外科和其它ICU的鎮靜管理中。Papadakos等將Dexmedetomidine應用于燒傷病人的，為處理燒傷創(chuàng )面時(shí)提供鎮靜和鎮痛，顯示了良好的效果，術(shù)中病人維持穩定的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸，氧供充分。但對血流動(dòng)力學(xué)不穩定的病人，在快速注射Dexmedetomidine時(shí)可引起心動(dòng)過(guò)緩和低血壓等后果，應予警惕。