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　　雖然多種因素可影響機體的代謝應激反應，但疼痛仍是主要因素之一。ICU病人鎮靜不足及疼痛控制欠完善仍普遍存在。多篇報道提供的資料顯示在圍手術(shù)期尤其是術(shù)后重癥病人的鎮靜和鎮痛都明顯不夠，遠達不到有效的鎮靜和鎮痛，從而引起不良反應和并發(fā)癥，導致病情惡化，最終影響病人的整體預后。
　　一、疼痛及應激反應與全身炎癥的關(guān)系
　　疼痛引起應激反應。應激反應是一種多因素生理的及代謝的級聯(lián)反應，最初表現為病人焦慮、躁動(dòng)和興奮，進(jìn)而引起機體新陳代謝增加，交感神經(jīng)系統活動(dòng)增強，循環(huán)中腎上腺素和去甲腎上腺素水平升高，相應地副交感神經(jīng)的活動(dòng)降低，同時(shí)引起包括調節垂體激素交替改變的內分泌功能的廣泛性變。
　　疼痛既可引起應激反應同時(shí)又受機體應激的影響。首先疼痛增加交感神經(jīng)活性和兒茶酚胺的釋放，引起心動(dòng)過(guò)速及心肌氧耗增加，加劇高代謝狀態(tài)，降低免疫系統功能，影響傷口愈合等不良反應。另外疼痛還可導致睡眠障礙，加重躁動(dòng)和瞻望。反過(guò)來(lái)，在應激反應過(guò)程中釋放的化學(xué)介質(zhì)和激素又直接**疼痛受體，加重疼痛。
　　長(cháng)期以來(lái)，一直認為應激是機體對創(chuàng )傷的一種積極的正面代償反應。但以現代的觀(guān)點(diǎn)來(lái)看，特別對于重癥病人，這種觀(guān)點(diǎn)受到質(zhì)疑。在絕大多數情況下，來(lái)自最初的組織損傷可誘發(fā)適度的炎癥反應，包括激素(兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、可地松、胰高血糖素)水平的升高和相互間的作用；細胞因子(TNF-α、IL- 6、IL-8、IL-10等)及其他細胞內產(chǎn)物(蛋白酶、自由基,　eicosanoids,　acutephase反應物及生長(cháng)因子等)的產(chǎn)生，來(lái)達到恢復體內平衡狀態(tài)的目的。細胞因子在介導由最初的組織損傷所起動(dòng)的生化和激素級聯(lián)釋放反應中起關(guān)鍵作用。循環(huán)中高水平的IL-1β、IL-6特別是 TNF-α可引起血流動(dòng)力不穩定，并**應激激素的釋放和其他過(guò)量細胞因子進(jìn)入血液循環(huán)，導致全身炎癥反應，造成細胞內皮和微循環(huán)損傷，毛細血管滲漏，加重組織缺氧，最初的全身炎癥反應發(fā)展為多器官功能衰竭，甚至死亡。
　　二、重癥病人的鎮靜與疼痛管理
　　有文獻報道ICU中約有70％的病人存在焦慮，50％病人經(jīng)歷煩躁不安。除了手術(shù)切口或傷口的疼痛**以外，還有其他因素諸如不斷的護理操作、監測設備的干擾、持續的聲光、陌生的環(huán)境、長(cháng)期的臥床等均可構成不良的**，引起焦慮和煩躁。病人的意識未被適當的控制則加重焦慮和煩躁。
　　鎮痛欠完善或解除焦慮不夠有很多原因，但最常見(jiàn)的原因是對疼痛和焦慮估計不足，或者將疼痛的治療放在次要位置，而未優(yōu)先考慮。而且由于危重病人身體狀態(tài)差不能夠表達疼痛，尤其是老年病人，由于身體的疲勞和虛弱不能適當的描述疼痛的情況，從而對病人疼痛的程度重視不夠。除了麻醉醫師外，其他專(zhuān)科醫師又缺乏疼痛管理的知識和技能。
　　另外，由于已經(jīng)形成的關(guān)于疼痛治療的傳統觀(guān)念，擔心用藥后產(chǎn)生呼吸抑制、成癮等并發(fā)癥，限制了**類(lèi)藥物的使用。最后在選擇和使用鎮痛藥治療之前，由于未能恰當地評價(jià)疼痛和煩躁的程度以及缺乏適當的監測，最終導致鎮痛治療不夠。
　　與鎮痛治療相似，同樣的問(wèn)題也存在ICU的鎮靜管理中。鎮靜不足可由于應激反應的增強而增加并發(fā)癥，如兒茶酚胺升高引起高血壓、心動(dòng)過(guò)速和代謝增加，致命性躁動(dòng)可導致呼吸治療中的人機對抗，心肌梗塞及發(fā)展為創(chuàng )傷后應激反應綜合癥。而鎮靜藥物用量過(guò)大則顯著(zhù)影響對神經(jīng)功能的評價(jià)，并延長(cháng)機械通氣時(shí)間及在 ICU中停留時(shí)間，增加醫療花費。因此，與鎮痛治療一樣，ICU病人鎮靜管理也需要重新評價(jià)。
　　三、 正確應用評價(jià)工具達到理想的鎮靜和疼痛治療
　　應用鎮靜治療必須在給予完善鎮痛后，否則，鎮痛欠完善不僅容易導致過(guò)度鎮靜，而且會(huì )產(chǎn)生鎮靜過(guò)程中的躁動(dòng)。
　　用于鎮靜的評分標準有Ramsay鎮靜評分，鎮靜-躁動(dòng)評分(sedation-agitation scale評分)。鎮靜評分(從焦慮煩躁無(wú)鎮靜的0分到深度鎮靜無(wú)反應5分)的6分,評SA分SRamsay方法，在臨床仍廣泛應用。SAS評分：從深度鎮靜，不能喚醒(1分)到極度危險的躁動(dòng)(7分)，其等級分法要比Ramsay鎮靜評分更可*。鎮痛評分有視覺(jué)模擬刻度尺 (visual**oguescale，VAS)評分和數字比率刻度尺(numeric rating scale，FACES)評分等。這些評分標準對于正確評價(jià)疼痛和鎮靜程度，改善對鎮痛或鎮靜藥物用量的調整等方面發(fā)揮了重要作用。
　　FACES等新的評價(jià)工具應用到臨床實(shí)踐僅2-3年的時(shí)間。在Rochester大學(xué)的燒傷治療中心，同時(shí)應用Ramsay鎮靜評分和FACES疼痛評分標尺來(lái)調整鎮痛藥物和鎮靜藥物的用量，取得了明顯的臨床效果，不僅使ICU病人的**藥物和鎮靜藥物總用量明顯下降，而且伴隨著(zhù)病人的滿(mǎn)意度提高，縮短了病人在ICU中的停留時(shí)間。
　　四、 每天有計劃的中斷鎮靜藥物可改善治療效果
　　在ICU中的許多病人，特別是接受機械通氣治療的病人，往往需要持續性應用鎮靜藥物以治療病人的焦慮和煩躁。盡管這種方法可以提供穩定的血藥濃度，保證病人的舒適度，但持續用藥可以延長(cháng)機械通氣時(shí)間，病人在ICU中的時(shí)間和住院天數。而且妨礙了對病人狀態(tài)重要變化的觀(guān)察。
　　對ICU中持續治療的病人每日中斷一定時(shí)間的**類(lèi)藥物和鎮靜藥物，為醫生提供一個(gè)評估病人疼痛和焦慮程度的機會(huì )，判斷病人是否有并發(fā)癥和神經(jīng)系統功能障礙發(fā)生，是近年來(lái)提出的新方案。Kress等將128例在ICU接受機械通氣和鎮靜治療的成年病人隨機分為兩組，一組在每天有一段時(shí)間停止用鎮靜藥物，直至病人清醒能按指令行事；另一組按傳統的模式，由ICU醫師決定在最后時(shí)間完全停用鎮靜藥物。兩組病人根據臨床情況在鎮靜開(kāi)始1～5min之內接受負荷量咪唑安定0．5～5mg，然后以lmg／h咪唑安定持續用藥或給按5μg／(kg．min)的異丙酚，根據需要可增加至10μg／(kg.min)以達到適當的鎮靜 水平，即Ramsay鎮靜評分3-4分。另外，所有病人同時(shí)接受**2～10mg負荷量后持續注射1～5mg／h。觀(guān)察結果發(fā)現無(wú)論采用何種藥物，與傳統鎮靜方法相比每天中斷一定時(shí)間的鎮靜治療模式可顯著(zhù)縮短機械通氣時(shí)間(7．3d比4．9d)、在ICU的停留時(shí)間(9．9d比6．4d)。 和住院天數(16．9d比13．3d)。
　　采用上述新方案治療，病人在ICU中清醒時(shí)間占85．5％，而對照組僅有9％。新方案治療組的病人幾乎不需要特殊儀器設備進(jìn)行診斷性測試來(lái)評價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)的變化。按預先設定的方案定時(shí)中斷鎮靜治療的主要優(yōu)點(diǎn)在于利用病人清醒的時(shí)間及對言語(yǔ)指令的反應可以提供鎮靜和鎮痛質(zhì)量的重要信息，如是否根據病人個(gè)體需要的差異來(lái)增減(調整)藥物的用量，最終縮短機械通氣時(shí)間和在ICU的停留時(shí)間，能較早的主動(dòng)參與物理治療等。