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（3）藥物選擇：對于室率或節律控制仍存在爭議，以及抗凝治療的有效性和安全性，這是臨床醫生和房顫患者所面臨的兩個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。

    ①室率控制

    房顫患者的室率控制可選用阿替洛爾、美托洛爾、地爾硫卓和維拉帕米。地高辛作為二線(xiàn)藥物。在危重情況下，選用艾司洛爾或美托洛爾靜脈制劑來(lái)控制室率。室率控制范圍目前主張寬松控制，以靜息狀態(tài)下不超過(guò)110bpm為目標。

    ②藥物轉復

    電復律需要患者禁食，而藥物轉復不需要禁食。房顫的轉復竇律適應癥：A新發(fā)房顫；B年齡<65歲；C有明顯癥狀或心力衰竭；D無(wú)藥物和電復律禁忌癥。

    對于血流動(dòng)力學(xué)不穩定的房顫，除了緊急電復律外，也常用藥物轉復。I 類(lèi)抗心律失常藥中的氟卡胺和普羅帕酮、III類(lèi)抗心律失常藥中的胺碘酮轉復房顫的成功率高，但氟卡胺和普羅帕酮不應用于有器質(zhì)性心臟病的患者。氟卡胺的轉 復率為57~68%，通常在給藥后2~4h見(jiàn)效。普羅帕酮的轉復率為48%，而地高辛僅為5%。另外，索他洛爾的轉復效果也不比胺碘酮差，但應注意致心律 失常的副作用。伊布利特轉復房顫的效果優(yōu)于普魯卡因胺和索他洛爾，最初1h的成功率64%。其主要不良反應是尖端扭轉型室速。

    維那卡蘭注射液是一種新型抗心律失常藥，只作用于心房，專(zhuān)門(mén)用來(lái)轉復房顫和房撲。其對新發(fā)心房顫動(dòng)的轉復效果優(yōu)于胺腆酮。

    大劑量伊布利特（2 mg）轉復房撲的有效率比索他洛爾（1.5 mg/kg）要高，分別為70%和19%。

    ③抗凝治療

    對于房顫持續時(shí)間超過(guò)48h的患者，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現有15%的患者存在心房血栓。共識指南建議，急診電轉復前使用肝素，且電轉復后繼續應用。低分子肝素和中分子肝素間沒(méi)有差異。

    如果房顫持續時(shí)間不超過(guò)48h，不需要抗凝治療；如果房顫持續時(shí)間超過(guò)48h，在轉復前用華法林抗凝治療3周，或抗凝治療48h，然后做經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 檢查，如果在左心耳沒(méi)有發(fā)現血栓，就可以進(jìn)行轉復治療。抗凝治療要持續到轉復后4周，以預防轉復后心房鈍抑期間血栓栓塞。對于房顫持續時(shí)間不清楚的患者， 也應該持續給予口服抗凝藥。

    四、長(cháng)QT綜合征和短QT綜合征的急診處理

    1、長(cháng)QT綜合征的急診處理

    無(wú)論是先天性或獲得性，均可因室顫或尖端扭轉型室速而引起猝死。長(cháng)QT綜合征有發(fā)生心臟驟停的危險因素包括：QT間期>500 ms、有暈厥史及猝死家族史。對于急性發(fā)作的尖端扭轉型室速，當引起血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，首選非同步電復律。其次是藥物治療：①如果是由藥物引起，停用相應 藥物；②糾正電解質(zhì)紊亂，如補鉀和補鎂，硫酸鎂2g，靜脈推注1~2min，如果治療不成功，可再給第2劑2g，靜脈推注5~10 min；對腎功能不全的患者，推注速度3 mg/min~20 mg/min。如果未能見(jiàn)效，可持續靜脈輸注500 mg/h iv，可能有效，即使血鎂在正常水平也要補鎂；③利多卡因可以縮短QT間期，特別是對藥物誘發(fā)的尖端扭轉型室速有效。但應禁用Ia、Ic和III類(lèi)抗心律 失常藥④臨時(shí)起搏和異丙腎上腺素可以增加心律大于120 bpm，以縮短QT間期；⑤對于先天性長(cháng)QT綜合征的患者，需要長(cháng)期治療，如β-受體阻滯劑、永久起搏器、ICD、或聯(lián)合治療；⑥避免應用延長(cháng)QT間期的 藥物，以及對運動(dòng)相關(guān)癥狀的長(cháng)QT綜合征患者（通常為L(cháng)QT1或LQT2）應避免劇烈運動(dòng)。

    2、短QT綜合征的急診處理

    短QT綜合征（<300 ms）呈常染色體顯性遺傳疾病，有發(fā)生室顫的危險性，應考慮植入埋藏式心律轉復除顫器（ICD）。