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    患者生命體征尚平穩，不支持嚴重全身性感染/感染性休克。脫發(fā)常見(jiàn)于自身免疫性疾病，如系統性紅斑狼瘡（SLE），但也可見(jiàn)于慢性消耗性疾病導致的營(yíng)養不良。右側胸膜或右下肺疾病偶爾也可表現為右上腹痛，但本患者沒(méi)有呼吸系統癥狀，查體沒(méi)有肺部體征，基本可以除外。感染性心內膜炎可出現長(cháng)期發(fā)熱，但本例患者無(wú)基礎心臟疾病，無(wú)心臟雜音，可能性不大。患者無(wú)黃疸，Murphy征（-），不支持膽系疾病。目前應重點(diǎn)考慮累及肝臟的感染和腫瘤性疾病，自身免疫性肝病也不能完全除外。

    實(shí)驗室檢查 血WBC 7.0×109/L,N 83%,E 2%,Hb 85 g/L（正細胞正色素），Plt 282×109/L。尿常規正常，糞便常規及潛血（-）。丙氨酸轉氨酶（ALT）106 U/L,天冬氨酸轉氨酶（AST）120 U/L,白蛋白（ALB） 29 g/L（正常值35 ~ 51 g/L），總膽紅素 21 μmol/L,乳酸脫氫酶（LDH）625 U/L（60~200 U/L），堿性磷酸酶（ALP）325 U/L（40~110 U/L）。腎功能正常。腹部超聲膽囊大小正常，未見(jiàn)結石，肝內外膽管均未增寬。腹部CT未見(jiàn)肝硬化征象，未見(jiàn)占位性病變、腹水和腹膜后腫大淋巴結；胸部CT（-）。

    患者的白細胞計數正常，不支持急性化膿性感染，但特殊感染如結核等不能除外。嗜酸細胞正常不支持藥物反應和蠕蟲(chóng)（如血吸蟲(chóng)）感染。Hb下降最可能是慢性病貧血（ACD）所致，但應警惕隱匿的內出血（雖然糞便潛血陰性），營(yíng)養性貧血也不能完全排除。肝功檢查發(fā)現轉氨酶升高，白蛋白水平下降，提示慢性肝病。影像學(xué)檢查未見(jiàn)肝臟占位和膽系梗阻，可以排除肝癌、肝膿腫和肝外膽道梗阻。LDH和ALP同時(shí)升高常見(jiàn)于彌漫性肝病，因此本例患者應重點(diǎn)考慮浸潤性肝病，如自身免疫性肝病，非霍奇金淋巴瘤和肝結核等。少數病毒（如巨細胞病毒）感染可造成明顯的肝損害，病程遷延可達數月，目前尚不能完全除外。結節病可累及肝臟，表現為發(fā)熱和轉氨酶升高，但沒(méi)有雙側肺門(mén)淋巴結腫大和肺部浸潤，可能性小。下一步應查血沉（ESR）、自身抗體、免疫球蛋白、嗜肝病毒抗體和結核菌素皮試（PPD）。

    ESR 64 mm/第1小時(shí)末，血免疫球蛋白（IgG、IgA和IgM）均正常。多次血培養陰性，人免疫缺陷病毒（HIV）、巨細胞病毒（CMV）和EB病毒抗體均陰性。PPD陰性。抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體、抗可提取核抗原（ENA）抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）和抗線(xiàn)粒體抗體（AMA）均陰性。

    自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎，原發(fā)性膽汁性肝硬化和原發(fā)性硬化性膽管炎，本例患者無(wú)黃疸，血清免疫球蛋白正常，抗線(xiàn)粒體抗體陰性，因此自身免疫性肝病可以除外。所有自身抗體均陰性，亦無(wú)結締組織病常見(jiàn)表現，如皮疹、關(guān)節炎、口腔潰瘍和腎損害等，因此系統性結締組織病（如SLE）可能性不大。本例臨床表現也不支持傷寒，Q熱和布氏桿菌病。弓形體病和隱球菌感染可能表現為發(fā)熱和包括肝臟在內的多系統受累，但多見(jiàn)于免疫抑制的患者。總體來(lái)看本例患者長(cháng)期發(fā)熱，嚴重消耗，彌漫性肝臟病變，LDH明顯升高，應考慮非霍奇金淋巴瘤。但該患者沒(méi)有肝脾大和淋巴結腫大，也缺乏病理學(xué)證據，難以診斷。肝結核可表現為肝占位或彌漫性肝病，除發(fā)熱、肝功損害外無(wú)特異性表現。結核目前尚無(wú)確切證據，但本例畢竟有結核接觸史，嚴重消耗的重癥結核患者PPD完全可以陰性，因此PPD陰性并不能除外結核病。

    入院后患者病情開(kāi)始惡化，入院第6天發(fā)現患者腹圍明顯增加，查體移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。行診斷性腹穿，腹水呈草綠色，微渾，白細胞260×106/L,單核86%,腹水ALB 19 g/L（血ALB 29 g/L）。腺苷脫氨酶（ADA）正常。革蘭染色、抗酸染色和細菌培養均陰性。細胞學(xué)檢查未見(jiàn)腫瘤細胞。入院第12天患者仍有發(fā)熱，逐漸出現神志改變，表現為嗜睡和定向力障礙。頭顱MRI檢查發(fā)現多發(fā)大腦皮質(zhì)長(cháng)T1長(cháng)T2病變，額葉皮層下球形病灶，占位效應不明顯（見(jiàn)圖1,2）。腰穿：壓力320 cmH2O（正常值90~180 cmH2O），細胞總數660×106/L（0~8×106/L），白細胞為0,糖5.2 mmol/L（2.5~4.5 mmol/L），蛋白5.0 g/L（0.2~0.45 g/L），氯化物 108 mmol/L（120~130 mmol/L），抗酸染色，革蘭染色和細菌培養均（-），細胞學(xué)檢查未見(jiàn)腫瘤細胞。

    血清-腹水ALB梯度（SAAG）為10 g/L,小于12 g/L,提示如非門(mén)脈高壓依賴(lài)性腹水，以炎癥或腫瘤可能性大。腹水白細胞升高，以單核細胞為主，細菌學(xué)檢查陰性，可以除外原發(fā)或繼發(fā)性細菌性腹膜炎。結核性腹膜炎腹水抗酸染色陽(yáng)性率不高，培養耗時(shí)過(guò)長(cháng)，部分病例確診有困難。

    患者于住院期間出現意識障礙，應考慮原發(fā)病累及中樞神經(jīng)系統。MRI所見(jiàn)支持炎性病變，但中樞神經(jīng)系統淋巴瘤也可出現類(lèi)似改變。本例腦脊液蛋白明顯升高，氯化物降低，糖正常，而白細胞計數卻為0。這種細胞與蛋白分離的現象常見(jiàn)于神經(jīng)系統脫髓鞘病變和惡性腦膜癌，但這兩種疾病顯然不能解釋病情全貌。結核性腦膜炎典型的腦脊液改變是白細胞升高（大多在1000×106/L以下），單核為主，蛋白升高，糖和氯化物降低。本例患者腦脊液白細胞為0,似乎不支持結核，但少數結核性腦膜炎在病程早期腦脊液改變可以不典型，因此適時(shí)復查腰穿無(wú)疑是必要的。無(wú)論結核還是淋巴瘤，確診的關(guān)鍵均在于取得細菌學(xué)/組織學(xué)的確切證據。

    這是一例不典型的血行播散性結核病，先后出現多系統受累。由于本例結核沒(méi)有累及肺部，難以獲得病原學(xué)證據，造成診斷困難，曾輾轉多家醫院，被先后誤診為慢性肝炎、膿毒癥、自身免疫病等，患者病情逐漸加重。但本例患者有明確的結核接觸史，表現為長(cháng)期不明原因的發(fā)熱，因此臨床醫師始終沒(méi)有放棄對結核的懷疑，一直努力尋找結核的確診依據，最終通過(guò)骨髓活檢得以明確診斷。結核是我國的常見(jiàn)病，臨床表現多樣，對于不典型的結核病例保持高度的警惕是避免漏診、誤診的關(guān)鍵。