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    患者。女，55歲，發(fā)熱，腹痛2月，弛張熱，最高39.4度，右上腹持續鈍痛，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，伴惡心，嘔吐胃內容物，自述盜汗，乏力和納差，起病以來(lái)體重下降15Kg，無(wú)黃疸，寒戰，咳漱，腹瀉和黑便，患者為京郊區農民，既往體健，2年前發(fā)現血壓升高，但未治療，30年前因產(chǎn)后大出血接受輸血治療，其姐姐死于肺結核，

    查體：慢性病容，明顯消瘦，神清，T38.6，HR98,R20,BP145/76,脫發(fā)明顯，無(wú)黃疸和淋巴腫大，心肺無(wú)異常，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，Murphy征陰性，肝脾未觸及，腹水陰，腸鳴音正常，雙下肢不腫，

    實(shí)驗室檢查：血常規WBC7.0  N83%,E2%,HB85g/L（正細胞正色素），血小板282，大小便正常，

    肝腎功能：ALT106U/L     AST120U/L    白蛋白29g/l   總膽紅素21  LDH625U/L   ALP325U/L。

    腹部超聲： 膽囊大小正常，無(wú)結石，肝內外膽管無(wú)增寬，腹部CT無(wú)肝硬化，無(wú)占位性病變，腹水和腹膜后腫大淋巴結，胸部CT無(wú)異常，

    入院第6天出現腹水，診斷穿刺，腹水草綠色，微渾，白細胞260*10  6/L，單核86%，腹水ALB19g/L,ADA正常，革蘭染色，抗酸染色，細菌培養均陰性，細胞學(xué)檢查無(wú)異常，入院第12天仍有發(fā)熱，逐漸出現神志改變，嗜睡和定向力障礙，頭顱MRI發(fā)現多發(fā)大腦皮質(zhì)長(cháng)T1長(cháng)T2病變，額葉皮層下球形病灶，占位效應不明顯，腰穿壓力320（正常90-180），細胞總數660（正常0-8），白細胞0，糖5.2，蛋白5.0g/L氯化物108（正常120-130）。

    分析討論

    發(fā)熱和盜汗提示有炎性疾病或惡性腫瘤的可能，短期內體重明顯下降符合消耗性疾病的特點(diǎn)，腹痛的部位和特點(diǎn)提示肝膽系統疾病可能性較大。慢性病毒性肝炎可表現為乏力、納差和體重下降，但很少出現高熱。膽囊炎和膽管炎發(fā)熱常見(jiàn)，但大多為急性病程，疼痛在進(jìn)食后加重，多伴有黃疸。患者癥狀特點(diǎn)與上述兩種常見(jiàn)疾病均不符，鑒別診斷的思路宜放寬，應考慮自身免疫性疾病、慢性感染（例如結核）和惡性腫瘤（例如淋巴瘤）的可能。

    患者為京郊農民，常年在家務(wù)農。既往體健，可從事日常家務(wù)和勞動(dòng)。2年前發(fā)現血壓升高，但未治療。30年前曾因產(chǎn)后大出血而接受輸血治療。一姐姐死于肺結核。否認慢性肝膽疾病史和近期旅游史。否認惡性腫瘤家族史。

    患者曾有產(chǎn)后大出血，容易使人聯(lián)想到席漢（Sheehan）綜合征。席漢綜合征患者因產(chǎn)后出血而導致垂體前葉功能減低，表現為繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全，甲狀腺功能低減和性激素水平低下，該病可在產(chǎn)后多年以后才出現臨床癥狀。但腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者血壓水平應偏低，而本例患者卻有高血壓病史，故非常不支持Sheehan綜合征。結核是發(fā)熱待查重要的鑒別診斷之一，在一組449例發(fā)熱待查病例中，結核就占96例，占全部感染性疾病的43.6%,因此應充分重視本例患者的結核接觸史。患者既往曾有輸血史，應懷疑乙型/丙型病毒性肝炎，但患者在長(cháng)達30年的時(shí)間里毫無(wú)癥狀，可能性相對較小。

    入院查體 慢性病容，明顯消瘦，神志清楚。體溫38.6℃，心律98次/分，呼吸20次/分，血壓145/76 mmHg。身高153 cm,體重35 kg。脫發(fā)明顯，無(wú)黃疸及淋巴結腫大。心肺（-）。右上腹壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，Murphy征（-），肝脾肋下未及。腹水征（-），腸鳴音正常，雙下肢不腫。