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    成人Still病（adult-onset Still'S disease，AOSD）是一種病因未明，不同人種中流行病學(xué)特征不同，以長(cháng)期發(fā)熱、一過(guò)性皮疹、關(guān)節炎或關(guān)節痛、咽痛、淋巴結腫大、外周血白細胞總數及中性粒細胞、肝功能受損等為臨床特征的全身炎癥性疾病。近年來(lái)在其發(fā)病機制、診斷和治療方面有了長(cháng)足的進(jìn)展，在此作一個(gè)簡(jiǎn)單綜述。

    1 病因和發(fā)病機制

    AOSD的病因不明，通常認為由各種感染誘發(fā)，曾被稱(chēng)為亞急性敗血癥。近年來(lái)認為細胞因子水平的改變在本病的發(fā)病過(guò)程中起了重要作用。患者的促炎因子如白介素1（IL-1）、IL-6、IL-18、r-干擾素（IFN-r）、腫瘤壞死因子（TNF）和巨噬細胞集落刺激因子等均升高。Burger等認為IL-1在炎癥應答中是一個(gè)決定性的調節劑，在機體的自然應答和導致慢性炎癥的病理學(xué)條件的發(fā)展中扮演重要角色。重組的IL-1受體拮抗劑阿那白滯素在A(yíng)OSD的治療中起到引人注目的效果，表明IL-1與AOSD的發(fā)病有關(guān)。IL-6是一個(gè)多功能細胞因子，可調節炎癥應答和免疫反應，其過(guò)量產(chǎn)生與多種自身免疫性疾病的發(fā)病有關(guān)。其受體抗體Tocilizumab能抑制IL-6活性，有治療AOSD等風(fēng)濕性疾病的作用，作者認為IL-6也與疾病的發(fā)生有關(guān)。而IL-18在A(yíng)OSD發(fā)病中的作用越來(lái)越被重視。它在A(yíng)OSD的急性階段過(guò)量產(chǎn)生，并被認為是啟動(dòng)誘導IFN-r、IL-6和TNF-a的炎癥級聯(lián)反應的細胞因子。

    動(dòng)物實(shí)驗研究表明與內毒素血癥相關(guān)的肺損傷與血和肺組織內IL-18水平升高有關(guān)。Sugiura等證實(shí)IL-18基因啟動(dòng)子的多形性與日本人AOSD發(fā)病有關(guān)，s01純合子型日本人的AOSD易感性升高。Chen等研究IL-18啟動(dòng)子位點(diǎn)607 C／A多形性與AOSD的關(guān)系。發(fā)現純合子AA和低IL-18水平可能是中國人發(fā)生AOSD的保護因素。進(jìn)一步的研究表明，AOSD患者血清sFas、sFas-L和基質(zhì)金屬蛋白酶-3水平升高，并且高于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎患者，其波動(dòng)與疾病的活動(dòng)性相平行，顯示它們可能涉及疾病的發(fā)病機制。通過(guò)檢測AOSD和系統性紅斑狼瘡患者及對照組外周血淋巴細胞自發(fā)和IL-18激發(fā)的凋亡百分比、血清IL-18水平、經(jīng)IL-8處理的外周血單核細胞的半胱天冬酶和凋亡調節基因（包括Fas、FasI。、Bcl-2和p53）的轉錄物，發(fā)現未治療的活動(dòng)性AOSD患者自發(fā)的和IL-18激發(fā)的凋亡外周血淋巴細胞百分比顯著(zhù)高于正常對照組。而經(jīng)過(guò)有效治療后，二者均顯著(zhù)下降，并與臨床癥狀的改善和血清IL-18水平的降低相平行。因而認為IL-8在A(yíng)OSD患者發(fā)病過(guò)程中的作用是通過(guò)上調Fasl。和p53轉錄物而產(chǎn)生的。

    2  臨床表現

    發(fā)熱是最常見(jiàn)的臨床表現，多數報道認為其發(fā)生率為100％，其他常見(jiàn)癥狀包括關(guān)節痛／關(guān)節炎、咽痛、皮疹、淋巴結腫大、脾大等。也有的報道認為關(guān)節痛最多見(jiàn)。其他較少見(jiàn)的癥狀還有肝大、漿膜炎，以及蕁麻疹、腕掌、腕骨間關(guān)節狹窄、彌漫性肺泡出血、彌漫性血管內凝血、肩關(guān)節內米粒樣小體形成、心臟瓣膜病變，并有合并腦血管狹窄致神經(jīng)病變、門(mén)靜脈血栓形成、血栓性血小板減少性紫癜、結節性多動(dòng)脈炎、癲癇持續狀態(tài)、多臟器功能衰竭、噬血細胞綜合征（hemophagocytic syndrome，HS）或稱(chēng)反應性巨噬細胞活化綜合征、噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥，甚至是首發(fā)表現，以及繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。

    3  實(shí)驗室檢查

    除了血自細胞、中性粒細胞、血沉、C一反應蛋白（CRP）等反應急性炎癥存在的指標升高外，血清鐵蛋白升高是最主要的實(shí)驗室指標。近來(lái)有系列研究顯示，雖然與疾病緩解時(shí)間或慢性／致畸性關(guān)節炎的存在無(wú)關(guān)聯(lián)，89％的AOSD患者血清鐵蛋白水平升高。其中近一半超過(guò)正常值的5倍。另一個(gè)最近的病例對照研究確定高于正常上限5倍的血清鐵蛋白和鐵蛋白／CRP比例升高有助于鑒別AOSD與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎，并且5倍以上升高的鐵蛋白水平與慢性的疾病過(guò)程相關(guān)。另外，升高的鐵蛋白可能代表合并有HS的存在。而要確定AOSD患者是否合并有HS。

    低糖化鐵蛋白比例（20％以下）比高鐵蛋白水平更有意義，其敏感性、特異性以及陽(yáng)性和陰性預測值分別為0.86、0.71、0.91和0.63。高甘油三酯血癥與高鐵蛋白血癥同時(shí)存在也可能預示著(zhù)HS的存在。另有作者認為低結合珠蛋白水平、非常高的鐵蛋白水平和中性粒細胞計數正常或降低似乎是AOSD患者并發(fā)HS的先兆。Kalyoneu等認為維生素B12水平升高是一個(gè)有用的診斷合并HS的標志物（特異性75％，敏感性100％）。Miyazaki等發(fā)現AOSD繼發(fā)HS的患者血清血紅素氧化酶明顯升高，與其他血液病患者有顯著(zhù)差別，并且與血清鐵蛋白升高程度呈正相關(guān)，經(jīng)治療血紅素氧化酶與鐵蛋白一樣降低。其他可引起血清鐵蛋白升高的疾病（如肝炎、血液系統疾病、皮肌炎等）患者的血紅素氧化酶并不升高，這可以作為與其他血液疾病，包括有高鐵蛋白血癥的疾病鑒別的要點(diǎn)。

    Zou等第1次證明AOSD患者血清中巨噬細胞游走抑制因子（macrophage migration inhibitory factor，MIF）的濃度升高。流式細胞計數顯示其在單核細胞和T細胞中的表達升高，因而認為MIF可作為疾病評估和監測的重要標志物。

    4  診斷

    1992年提出的Yamaguchi診斷標準仍然是最敏感的。其敏感性為82.6％，特異性為91％，陽(yáng)性預測值為70.3％，陰性預測值為95.2％，陽(yáng)性似然比為10.3（4.7～17.1）。2002年Fautrel等提出了一個(gè)以糖化鐵蛋白為主要條件的診斷標準。根據他們的工作，他們的診斷標準是最精確的：敏感性為80％，特異性為98.5％。盡管如此，臨床實(shí)踐中AOSD被認為是一個(gè)排除性診斷，尤其當表現為不明原因發(fā)熱時(shí)。Crispin等新近制定了一個(gè)臨床標準，根據他們的評估，證實(shí)其敏感性為76.9％，特異性為98％，陽(yáng)性預測值為90.9％，陰性預測值為94.2％（表1）。