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    談到中美醫生培訓體系的差    異，最難忘的一句話(huà)是協(xié)和一位醫生到美國哈佛大學(xué)交流后所寫(xiě)，「我們沒(méi)有輸在起跑線(xiàn)上，卻在跑到一半時(shí)，狠狠摔了一跤」。

    說(shuō)白了，是指我們的醫學(xué)教育，特別是以協(xié)和為代表的精英醫學(xué)教育與美國的醫學(xué)院相差不大，但隨后的住院醫師培訓體系卻有天壤之別。

    我們缺乏學(xué)校畢業(yè)后的繼續教育，真正的一線(xiàn)臨床知識主要靠自學(xué)，自己摸索，且實(shí)踐機會(huì )很少，所以我們的醫生都是半成品；而美國的住院醫生培訓制度，為醫學(xué)院畢業(yè)的學(xué)生提供了完全基于臨床實(shí)踐的非常系統的培訓，住院醫生操作機會(huì )很多，因此培訓結束后普遍具有獨當一面的能力。

    確實(shí)，這是最大的差別，但是，差別決不僅于此。今天我來(lái)跟大家分享一下我的看法。

    美國醫生經(jīng)歷的艱辛之路

    美國醫生之所以平均業(yè)務(wù)水平較國內更高，首先源于其嚴格的篩選體系。大浪淘沙，百里挑一，想要成為一名醫生，至少要經(jīng)過(guò)幾輪殘酷的競爭和篩選。

    1.考上大學(xué)

    這里的大學(xué)不是學(xué)院，至少類(lèi)似于國內的本科，而非像國內，專(zhuān)科畢業(yè)就可以做醫生。這是第一步最容易的篩選過(guò)程。

    2.考上醫學(xué)院

    美國的醫學(xué)院必須獲得學(xué)士學(xué)位后才能就讀，學(xué)生畢業(yè)后統一獲得 MD. 學(xué)位，考醫學(xué)院是一個(gè)競爭異常激烈的過(guò)程，只有優(yōu)秀的本科畢業(yè)生才能考進(jìn)醫學(xué)院。差一點(diǎn)的可以就讀醫學(xué)助理學(xué)院，畢業(yè)后經(jīng)過(guò)醫學(xué)助理培訓，成為醫學(xué)助理，不能單獨執業(yè)。成績(jì)普通的，就只能與醫學(xué)院絕緣了。

    來(lái)美國最初一個(gè)月，經(jīng)常被問(wèn)及兩國間住院醫培訓的差別。當我告訴他們中國醫生就讀醫學(xué)院的時(shí)間從 3 年到 11 年不等時(shí)，明顯看出這已經(jīng)超出了他們的理解范圍。是啊，醫學(xué)院的教育就有如此大的差別，醫生的水平良莠不齊也就不難理解了。

    3.申請住院醫

    也就是今天科室里的主要工作。

    對美國以外來(lái)的醫學(xué)生而言，這是最難的一關(guān)，不在醫學(xué)知識，而在于文化和溝通，當然可能也有潛在的種族差異。因此國內來(lái)的醫生即使爭取到住院醫培訓資格，也罕有從事臨床工作的，特別是神經(jīng)外科這種要求更嚴格的專(zhuān)業(yè)；當然，情況在逐漸改善中。

    很多醫學(xué)院畢業(yè)的學(xué)生，申請不到住院醫的崗位，只能繼續研究工作，并每年申請，時(shí)間久了有的就放棄了。

    這一關(guān)可能是最難的，因為住院醫的崗位是嚴格限定的。有人說(shuō)，這是美國醫師協(xié)會(huì )通過(guò)人為制造資源緊張，維護醫生行業(yè)的地位和收入。個(gè)人認為確實(shí)有此因素。以神經(jīng)外科為例，美國神經(jīng)外科醫師執業(yè)范圍較國內更廣，但人均神經(jīng)外科醫生量卻跟國內類(lèi)似。全美目前執業(yè)神經(jīng)外科醫師六千多人，每年只招募兩百多住院醫師，考慮到每年退休及中斷執業(yè)人數，所以神經(jīng)外科醫師總人數幾乎不會(huì )增加。

    4.找工作

    這一步我不太清楚，但似乎完成住院醫培訓的基本都能找到工作，當然醫院的類(lèi)型、級別不同。

    由于層層嚴格篩選，成功晉級的很多都是人中龍鳳。以這里第七年某住院醫為例，斯坦福大學(xué)就讀，期間至加州理工進(jìn)行專(zhuān)門(mén)科研訓練，再到 UCLA 完成住院醫培訓，明年將繼續到約翰霍普金斯接受 Fellow 培訓。對美國高校有了解的人應該可以體會(huì )到這四所高校的分量。

    斯坦福大學(xué)醫學(xué)院

    中美醫學(xué)教育的差異

    有了這么多的篩選步驟，成功躋身其中的幸運兒所接受的教育，更遠非國內可比。

    1. 醫學(xué)院階段的差異

    在醫學(xué)院階段，除了傳統的基于書(shū)本的大班教學(xué)以外，美國目前主導的是基于臨床案例的 8-10 人的 PBL 教學(xué)方式。當然，國內目前也逐步鋪開(kāi)了，我本人也曾帶過(guò)兩個(gè)學(xué)期的 PBL 課，雖然兩次期末我都得到了學(xué)生的全優(yōu)評價(jià)，但是跟這里的教師比較明顯不在一個(gè)檔次。汗！

    不僅如此，雖然我覺(jué)著(zhù)教授教的已經(jīng)很好了，但人家還不滿(mǎn)意，滿(mǎn)頭白發(fā)的老教授下班后還去參加教學(xué)技巧培訓，不知國內有多少高校有這種課程。

    其次，美國的醫學(xué)生都有一段時(shí)間的訪(fǎng)學(xué)交流經(jīng)歷，包含全美、全世界的范圍，由學(xué)校承擔費用；有的學(xué)生也會(huì )到中國，到我們醫院來(lái)交流，這確實(shí)大大開(kāi)闊了眼界。好像國內頂尖的學(xué)校也越來(lái)越多這種機會(huì )，但是白花花的銀子只能學(xué)生自己承擔，年齡不小還沒(méi)有收入的學(xué)生紛紛表示壓力山大。

    2. 住院醫生培訓階段的差異

    這就更大了，主要有幾個(gè)方面：

    （1）美國這里更加系統和全面，單看科室里每周 10-20 場(chǎng)的講座安排我就醉了，當然可能跟 UCLA 神經(jīng)科學(xué)整體實(shí)力很強有關(guān)；

    （2）實(shí)踐機會(huì )非常多，上級醫生帶教意識很強。舉例，一次住院醫生***，4 年級的住院醫介紹經(jīng)驗，他所參與的手術(shù) 40% 以上由他本人主刀，試問(wèn)國內的醫院有幾人能做到這一點(diǎn)？

    當然，這是完善的制度帶來(lái)的結果。美國住院醫師培訓明確規定，培訓期間必須為住院醫生提供多少例主刀手術(shù)機會(huì )，而這個(gè)數據來(lái)源于每一例手術(shù)后住院醫的網(wǎng)絡(luò )直報，沒(méi)法造假。如果培訓醫院提供不了這么多主刀機會(huì )，培訓資質(zhì)將被取消。

    （3）平臺非常完善，無(wú)論從硬件還是溝通成本，無(wú)論是各科室之間還是基礎與臨床之間，合作更為通暢；特別當你有新的想法時(shí)，在這樣的平臺更容易實(shí)現。

    3. 國內醫生的優(yōu)勢

    說(shuō)了這么多，太長(cháng)他人志氣了。不行，也得給我們自己鼓點(diǎn)勁！中國醫生的優(yōu)勢在于經(jīng)驗、技巧和上進(jìn)。

    醫學(xué)畢竟是一個(gè)需要實(shí)踐積累的經(jīng)驗性學(xué)科，很多知識只有經(jīng)歷過(guò)，有了感性認識才能理解更深刻；比如我給教授指出的垂體瘤中包繞動(dòng)脈瘤的病例，就是因為有過(guò)相關(guān)的經(jīng)歷才會(huì )注意到這一點(diǎn)，避免了一場(chǎng)災難的發(fā)生。

    再比如，美國醫生雖然手術(shù)很規范，但技巧不夠嫻熟，很多操作時(shí)間確實(shí)是浪費了，手術(shù)時(shí)間沒(méi)必要的延長(cháng)，增加了風(fēng)險。

    還有一點(diǎn)很重要，中國醫生普遍更上進(jìn)。可能是因為我們沒(méi)有他們這么優(yōu)越的條件吧。窮則思變嘛，所以很多中國醫生都在努力改變，而美國這里安于現狀的比例更高。當然，對于他們那些想改變、想做出點(diǎn)新東西的人來(lái)說(shuō)，確實(shí)比國內更容易實(shí)現。

    這么說(shuō)來(lái)，如果醫生在美國培訓，在中國行醫，那豈非集兩家所長(cháng)，更容易成為**？但還是先考慮一下美國培養出來(lái)的醫生能否適應中國的醫療環(huán)境再說(shuō)吧。