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兒科門(mén)診，經(jīng)常會(huì )遇到小兒注射疫苗后發(fā)熱的問(wèn)題。其中，有一些是疫苗注射后引起的免疫反應，無(wú)需特別處理；但是，也有一些患兒是合并癥（臨床習慣稱(chēng)之為偶合癥），與注射疫苗無(wú)關(guān)，偶合了其它疾病，需要臨床鑒別與處理。

臨床合并癥有廣義和狹義之分。狹義合并癥，又稱(chēng)為并發(fā)癥。指由一種疾病的發(fā)展所引起的另一種疾病或癥狀。例如麻疹引起肺炎，肺炎就是合并癥；廣義合并癥還包括與某種疾病無(wú)關(guān)連但同時(shí)發(fā)生在同一機體中的另一種疾病。例如以冠心病就診，意外發(fā)現肺癌。肺癌就是合并癥。二者區別在于前后兩種疾病之間有無(wú)因果關(guān)系。有因果關(guān)系的就是并發(fā)癥，無(wú)因果關(guān)系的就是合并癥。

本篇重點(diǎn)討論無(wú)因果關(guān)系的合并癥。上述這種情況，其癥狀可能被某種疾病的癥狀掩蓋，或與某種疾病的癥狀雷同，造成癥狀疊加或某種疾病的病情加重假象，臨床表現比較隱匿，更易于誤漏診。常常給臨床醫生帶來(lái)診斷與治療的困惑！

有鑒于此，要防止臨床合并癥誤漏診，扯下其偽裝的外衣，筆者認為，應該充分認識臨床合并癥客觀(guān)存在的事實(shí)，克服固定思維模式，跳出臨床合并癥的陷阱。正確面對臨床上所謂“未明原因”、“難以解釋”的現象。提高認識和警惕性，從而作出符合臨床實(shí)際的診斷。茲結合親身經(jīng)歷或學(xué)習看到的病例病情，從以下幾個(gè)方面談點(diǎn)認識：

一、深挖病史資料，找出臨床合并癥客觀(guān)存在的信息

例1 男，62歲，農民，既往患有結核性胸膜炎，經(jīng)規范抗結核治療1年痊愈，之后遺留胸膜肥厚征。因胸痛半年曾在多家醫院反復就診。在排除冠心病心絞痛后，均被診斷結核性胸膜炎后遺癥。因胸痛不緩解輾轉到省級醫院治療，被問(wèn)到有石棉暴露史，給予胸腔鏡檢查+活組織病理確診為惡性胸膜間皮瘤。惡性胸膜間皮瘤是發(fā)生在胸膜和漿膜表面的具有侵襲性的惡性腫瘤。在男性胸膜間皮瘤患者中,超過(guò)80%有石棉接觸史,但在女性患者中,則很少有石棉暴露史。本例初期病史遺漏石棉暴露史被誤診，值得引起重視。當臨床和放射學(xué)檢查懷疑存在間皮瘤時(shí)，胸腔鏡檢查是最好的確診方法，因其可獲得更多病理學(xué)信息。病例提示疾病的發(fā)展有必然的聯(lián)系，比如胸膜肥厚；但也可能沒(méi)有聯(lián)系，比如間皮瘤。

二、全面體格檢查，找出臨床合并癥視而不見(jiàn)的體征

例2 男，92歲，因高血壓、冠心病不穩定心絞痛住院，沒(méi)有呼吸道癥狀，查體時(shí)發(fā)現左側腋下胸壁包塊，壓之無(wú)痛，與皮膚無(wú)粘連。門(mén)診首診醫生雖已查到，但是沒(méi)有引起重視。入院后進(jìn)一步穿刺活檢證實(shí)為肺腺癌皮膚轉移。后經(jīng)胸部平片提示左肺周?chē)头伟１纠驘o(wú)痛性腋下包塊被忽視漏診。老年高齡患者為腫瘤高發(fā)人群，一個(gè)不起眼的皮膚無(wú)痛性包塊，卻牽出了肺癌信息，值得深思。肺癌皮膚轉移的發(fā)生率報道不同，為0.6%~5.4%。是指肺癌細胞侵及皮膚真皮或皮下組織形成與原發(fā)腫瘤不相連的腫瘤病灶。主要通過(guò)血行轉移，好發(fā)于胸部、背部、腹部皮膚，典型者表現為堅硬、色澤鮮紅或紫紅的結節，伴腫脹、潰瘍等。病例提示臨床體征是客觀(guān)存在的，即使微弱或與所就診的冠心病無(wú)關(guān)，也不能忽視。

三、運用發(fā)散思維，診斷疾病從多元性疾病思考

例3 女，86歲，因腦卒中住院治療，因右肩痛曾一度懷疑頸椎病和肩周炎。后經(jīng)對癥治療無(wú)效，肺部CT卻發(fā)現了右肺尖占位性病變，結合臨床考慮肺尖癌。本例腦卒中住院，因因肩痛線(xiàn)索揪出肺尖癌。肺尖癌又稱(chēng)"潘科斯特綜合癥"，作為肺癌的一種，常以肩痛為主要癥狀。臨床對于未明原因的肩痛應多問(wèn)幾個(gè)為什么？診斷思路不能從一個(gè)角度考慮問(wèn)題，要從多元性疾病思考問(wèn)題才行。病例提示肩痛癥狀出現，病因比較復雜，應綜合分析病因，不符合臨床考慮的疾病時(shí)，要從另一角度思考，要拓展思維，考慮臨床其它合并癥的可能。

四、動(dòng)態(tài)評價(jià)臨床信息，發(fā)展眼光看問(wèn)題

例4 肺炎伴腹瀉與抗生素治療腹瀉加重的幼兒患者[1]：男，1歲8月，因社區獲得性肺炎伴腹瀉3天住院。入院期間給予青霉素、氨芐青霉素聯(lián)合抗感染治療6天，近4天腹瀉又復加重，每天6-10次，水樣便，無(wú)黏液膿血便。臨床會(huì )診討論考慮抗生素相關(guān)性腹瀉，經(jīng)停用抗生素2天，腹瀉緩解，住院11天痊愈出院。病例提示，臨床上找不到原因的腹瀉，應認真調查用藥史，學(xué)會(huì )動(dòng)態(tài)評價(jià)臨床信息，用發(fā)展的眼光看問(wèn)題，應將抗生素相關(guān)性腹瀉納入臨床思維。

五、深入研究難治原因，注意治療效果

例5 漸進(jìn)性頭痛的青年患者，一度懷疑結核性腦炎[2]：男，27歲，既往發(fā)現右肺結核（硬結期），因頭痛、面部色素沉著(zhù)就診，按“結核性腦膜炎”處理，頭痛癥狀持續，漸見(jiàn)**、腋毛脫落，并多次出現一過(guò)性昏迷癥狀，和神經(jīng)系統定位體征，臨床考慮顱內占位性病變，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。尸檢病理報告：異位松果體病（生殖細胞腫瘤）。生殖細胞瘤由原始的生殖細胞衍生而來(lái)，好發(fā)于松果體區，其次為鞍上池。屬低度惡性腫瘤，多呈浸潤性生長(cháng)，常有不同程度和形式的轉移，易向蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統種植、播散。內分泌癥狀性早熟及巨生殖器為本病突出的內分泌癥狀，具有較大的診斷價(jià)值。本例有肺結核病史，按“結核性腦膜炎”治療，未獲預期效果，當臨床疾病難以治療時(shí)，應該追究難治原因。仔細分析后來(lái)的臨床表現，用結核性腦膜炎難以解釋。

看病勿論多與少，患病難說(shuō)簡(jiǎn)與繁。客觀(guān)存在即合理，發(fā)散思維診與斷。

參考文獻

[1] 曹建林，周虹，馮慕仁，等.常見(jiàn)的疑難病和疑難的常見(jiàn)病——附62例臨床病案推理分析（兒科）.貴陽(yáng)：貴州科技出版社，2002:174-176

[2] 安德仲.神經(jīng)系統疾病定位診斷.第4版，北京：人民衛生出版社，2018：336-338