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早期截肢手術(shù)是一種粗糙的手術(shù)，手術(shù)可以在未麻醉的患者中快速切斷肢體。將殘端壓碎或浸入沸騰的油中止血。該手術(shù)的死亡率較高，對于存活的患者，殘端是不適合配置假肢的。現在，必須由對截肢手術(shù)原理、術(shù)后康復和假體設計完全了解的外科醫生實(shí)施截肢手術(shù)。截肢不應視為治療失敗，而是作為患者恢復更舒適和有效生活的第一步。

發(fā)病率和適應癥

每年進(jìn)行的截肢的人數在增加，主要是老年人群。在西方實(shí)施截肢手術(shù)的患者超過(guò)90%繼發(fā)于外周血管疾病。年輕患者中，創(chuàng )傷是首要原因，其次是惡性腫瘤。截肢的唯一絕對適應癥是患病或創(chuàng )傷肢體的不可逆局部缺血。截肢也可能是為了在不可控感染患者中保留生命，并且可能是部分腫瘤患者的最佳選擇，盡管在大多數病例中，骨科腫瘤學(xué)進(jìn)展現在允許保肢。不影響循環(huán)的損傷可能導致肢體不能用作假體。同樣，下肢某些先天性畸形最好采用截肢和假體配合治療。

外周血管疾病

外周血管性疾病伴或不伴糖尿病，最常發(fā)生在年齡50-75歲的個(gè)體中，是截肢最常見(jiàn)的適應癥。如果血管疾病進(jìn)展至需要截肢的時(shí)間點(diǎn)，則不限于受累肢體。大多數患者在腦血管、冠狀動(dòng)脈和腎臟中也有伴隨疾病。

在糖尿病患者中進(jìn)行了約一半的外周血管疾病截肢。糖尿病患者中最重要的截肢預測因素是周?chē)窠?jīng)病變，其他有記錄的風(fēng)險因素包括既往卒中、既往大截肢、經(jīng)皮氧水平降低和踝肱動(dòng)脈血壓指數下降。必須告知糖尿病患者正確的足部護理和鞋子的重要性，并且必須經(jīng)常檢查足部。應積極使用適當的減壓、矯形器、全接觸式鑄造、傷口護理和抗生素對潰瘍進(jìn)行積極治療。應盡量減少其他風(fēng)險因素，包括吸煙和血糖控制不佳。

在進(jìn)行外周血管疾病截肢前，通常需要進(jìn)行血管外科會(huì )診。目前改進(jìn)的技術(shù)允許對之前無(wú)法保肢的肢體進(jìn)行血運重建。如果需要截肢，所有努力必須擴大以?xún)?yōu)化手術(shù)條件。所有醫學(xué)問(wèn)題均應單獨處理。應盡可能有效地控制感染，并通過(guò)簡(jiǎn)單的篩選試驗對營(yíng)養和免疫狀態(tài)進(jìn)行評價(jià)。在患有多種醫療問(wèn)題的老年患者中，如果截肢處于近端水平，能量?jì)淇赡懿辉试S行走。如果患者的認知功能、平衡、力量和動(dòng)機水平足以進(jìn)行非臥床康復以成為一個(gè)合理的目標，應在提供合理愈合機會(huì )的最遠端水平進(jìn)行截肢，以最大化功能。相反，一位膝關(guān)節屈曲攣縮的非臥床患者不應接受經(jīng)脛骨截肢，因為經(jīng)股骨截肢或膝關(guān)節置換術(shù)提供了較好的功能和較低的風(fēng)險。

創(chuàng )傷

創(chuàng )傷是年輕患者截肢的主要適應癥。由于職業(yè)和發(fā)展危害，創(chuàng )傷導致的截肢在男性中更常見(jiàn)。這些患者通常比較健康，此類(lèi)損傷可能對他們的生活產(chǎn)生深遠的影響。初次截肢的唯一絕對適應癥為缺血性肢體的不可修復的血管損傷。

燒傷

肢體熱損傷或電損傷可能需要截肢。初次就診時(shí)組織損傷的完整程度可能不明顯，尤其是電損傷。治療包括對失活組織進(jìn)行早期清創(chuàng )、必要時(shí)進(jìn)行筋膜切開(kāi)術(shù)以及積極的傷口護理，包括手術(shù)室重復清創(chuàng )。與早期截肢相比，不可切除肢體的延遲截肢與局部感染、全身感染、肌紅蛋白誘發(fā)的腎衰竭和死亡風(fēng)險增加相關(guān)。此外，延遲截肢的住院時(shí)間和成本大大提高。實(shí)施不充分的治療，不切實(shí)際的希望挽救肢體可能使患者處于不當的危險之中，在必要時(shí)必須采取截肢手術(shù)。

凍瘡

凍瘡是四肢組織的冷凍，伴或不伴中心體溫過(guò)低。當熱量損失超過(guò)機體維持體內平衡的能力時(shí)，肢體的血流量減少，以維持中心體溫。暴露于風(fēng)或水中時(shí)，問(wèn)題更為嚴重。實(shí)際組織損傷通過(guò)兩種機制發(fā)生：（1）通過(guò)在細胞外液中形成結晶而直接引起組織損傷（2）由血管內皮損傷、血凝塊形成和交感神經(jīng)張力增加所導致的缺血性損傷。

治療的第一步是恢復核心體溫。受影響肢體的治療開(kāi)始于在40℃至44℃的水浴中快速重新復溫。初次復溫后，如果血流仍不明顯，可使用組織型纖溶酶原激活物或局部交感神經(jīng)阻滯進(jìn)行治療。破傷風(fēng)預防止療是強制性的；然而，預防性全身抗生素存在爭議。同時(shí)應給予低劑量阿司匹林或布洛芬，經(jīng)過(guò)保守治療后仍缺血嚴重的可能需要截肢。

感染

對于抗生素和外科清創(chuàng )無(wú)反應的急性或慢性感染，可能需要截肢。可采用兩種方法之一進(jìn)行。在感染控制不佳的情況下，可進(jìn)行斷頭型截肢手術(shù)，并在更近端的層次進(jìn)行修復。或者，可在確定的水平進(jìn)行開(kāi)放性截肢，并在10-14天時(shí)行二期閉合傷口。在急性環(huán)境下，最令人擔憂(yōu)的感染是氣體形成微生物產(chǎn)生的感染。通常與戰場(chǎng)損傷相關(guān)，氣體形成感染也可能由豬場(chǎng)損傷、機動(dòng)車(chē)事故或平民***傷所致。在沒(méi)有適當清創(chuàng )術(shù)的情況下閉合的任何被污染的傷口，都存在發(fā)生氣性壞疽的高風(fēng)險。

腫瘤

診斷成像、化療、放射治療和重建手術(shù)技術(shù)的進(jìn)展現在是大多數骨或軟組織肉瘤患者的一種合理選擇。當考慮保肢治療而不是截肢時(shí)，必須考慮4個(gè)問(wèn)題：1.生存期是否會(huì )受到治療選擇的影響？2.短期和長(cháng)期發(fā)病率如何比較？3.與假體相比，原始肢體功能如何？4。是否存在任何社會(huì )心理后果？惡性腫瘤截肢可能是技術(shù)要求高的，通常需要使用非標準皮瓣、植骨或假體加固，以獲得更多功能性的殘留肢體但是與截肢相比，保肢具有更大的圍手術(shù)期發(fā)病率。保肢手術(shù)涉及更廣泛的外科手術(shù)，與感染、傷口裂開(kāi)、皮瓣壞死、失血和深靜脈血栓形成的風(fēng)險更高有關(guān)。長(cháng)期并發(fā)癥取決于重建類(lèi)型。其中包括假體周?chē)钦邸⒓袤w松動(dòng)或脫位、移植物-宿主結骨不連、同種異體移植物斷裂、下肢不等長(cháng)和晚期感染。使用自身肢體的患者更有可能需要多次后續手術(shù)治療并發(fā)癥。初次成功保肢手術(shù)后，有三分之一的長(cháng)期存活者最終可能需要截肢。關(guān)于功能，腫瘤位置是最重要的因素。肢體挽救治療上肢病變的切除，即使是嚴重神經(jīng)的犧牲，通常提供的功能優(yōu)于截肢和隨后的假體適配。類(lèi)似地，局部重建股骨近端或骨盆病變的切除通常比髖關(guān)節離斷或偏側椎板切除術(shù)提供更好的功能。踝關(guān)節和足部肉瘤經(jīng)常接受截肢后人工關(guān)節置換術(shù)。對膝關(guān)節周?chē)饬龅闹委煴仨殏€(gè)體化。

大多數膝關(guān)節周?chē)侨饬龌颊呓邮芰?種外科手術(shù)中的一種治療，其中包括廣泛切除、假體膝關(guān)節置換術(shù)、廣泛切除、同種異體關(guān)節固定術(shù)或經(jīng)股骨截肢。

罕見(jiàn)情況下，截肢可用作對標準手術(shù)治療、放療、化療和麻醉疼痛治療難治的轉移性疾病和疼痛患者的姑息治療措施。截肢可用于治療不可能穩定的復發(fā)性病理性骨折以及惡性腫瘤導致大量組織壞死。盡管治愈不是目標，但是截肢可顯著(zhù)改善部分患者的功能狀態(tài)和緩解疼痛。