病例思考：新生兒生后吐白沫，原來(lái)是......
生后口中吐白沫，是否嗆咳亦線(xiàn)索。診斷肺炎需慎重，思維僵化要不得。
一、生后嗆咳吐沫，由產(chǎn)科轉新生兒科
患兒，男，足月順產(chǎn)，出生時(shí)產(chǎn)科醫師阿普加評分9-10分，無(wú)窒息搶救史。羊水清，臍帶與胎盤(pán)無(wú)異常。出生時(shí)體重3.0kg。因生后口中時(shí)有吐沫30分鐘，喂水嗆咳、口唇青紫1次。生后未開(kāi)奶，未進(jìn)食，未排二便。在產(chǎn)房喂水時(shí)嗆咳1次，出現面色紫紺，按異物窒息常規處理，經(jīng)吸痰、吸氧、捏脊刺激呼吸約2-3分鐘好轉。遂由產(chǎn)科轉入新生兒科病房觀(guān)察治療。吐沫、嗆奶，一系列信息指向性較強，強烈提示吸入性肺炎可能。
入院查體：T 36.2℃ P120次/分 R50次/分 Wt3.20Kg 新生兒貌，呼吸急促，可見(jiàn)口吐白沫，查體欠合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹出血點(diǎn)，全身皮膚未見(jiàn)胎脂覆蓋或胎糞污染，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱大小正常，未見(jiàn)頭皮血腫，無(wú)畸形。頭發(fā)分布均勻，有光澤。鞏膜無(wú)黃染，耳、鼻無(wú)異常。口唇無(wú)紫紺，咽部無(wú)充血。雙側增殖體無(wú)腫大。頸無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對稱(chēng)，無(wú)畸形。雙側呼吸運動(dòng)對稱(chēng)，無(wú)吸氣三凹征，雙肺呼吸音粗糙，無(wú)明顯干、濕性啰音。心前區無(wú)隆起，心界叩診正常，心率120次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及雜音。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，臍帶包扎良好，無(wú)滲出，肝脾不大，叩診鼓音，腸鳴音正常。肛門(mén)及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，四肢活動(dòng)自如，吸吮、擁抱反射等原始反射可引出。
入院后的查體所見(jiàn)，既可以為肺炎早期表現，也可能是新生兒濕肺可能。
輔助檢查：血常規+CRP+PCT：白細胞計數:15.0x10^9/L,血紅蛋白:156g/L，血小板計數:297x10^9/L,淋巴細胞比率:59.70%,中性粒細胞比率:38.60%；超敏C-反應蛋白:10.50mg/l；PCT0.01ng/ml；血糖：4.3mmol/L;胸部DR片：雙肺紋理增粗、紊亂，肺內未見(jiàn)斑片狀炎性陰影。
輔助檢查除超敏C反應蛋白輕度升高外，降鈣素原不高，難以用感染解釋病情，肺部DR片表現并不特異，與查體信息結合，不能排除肺炎，濕肺可能也存在。
轉入后予保暖、吸痰、輸液、應用抗生素、化痰等處理，仍時(shí)有吐沫，當家人再次喂水時(shí)，復又出現嗆咳、嘔吐，面色紫紺，立即吸痰、吸氧等處理，病情緩解。試行插胃管發(fā)現胃管留置受阻，可見(jiàn)口腔內迂曲，給予床邊X線(xiàn)片提示食管閉鎖不能排除。其家人要求轉上級院治療。電話(huà)隨訪(fǎng)：新生兒食管閉鎖合并氣管食管瘺。確診之后，家人放棄治療。
吐沫原因很多，新生兒口吐白沫，持續時(shí)間長(cháng)，細密白沫，多見(jiàn)于呼吸道感染。因為嬰兒咳嗽能力弱，平時(shí)都是處于平躺或臥位，不能像成人一樣通過(guò)咳嗽的方式把痰液排除體外，所以就用口吐白沫的方式將氣道的分泌物排出體外。剛喂完奶，口腔分泌物可能會(huì )增加，部分新生兒可能吐比較粗大的白沫，持續時(shí)間短，一般情況好，屬于生理現象，無(wú)特殊意義。另外，新生兒驚厥也會(huì )發(fā)生口吐白沫的現象，同時(shí)會(huì )伴有意識喪失。如新生兒口吐大量的白沫，則考慮為食管閉鎖。本例吐沫持續時(shí)間長(cháng)，對癥治療不消失，喂水后有嗆咳，青紫現象，除考慮吸入性肺炎外，食道梗阻不能排除出。
“食道閉鎖謀成篇，吐沫嗆咳細查看。食道檢查很重要，早期手術(shù)最關(guān)鍵”。先天性食管閉鎖(congenital esophageal atresa，CEA）是一種新生兒期嚴重的消化道畸形，臨床并非罕見(jiàn)。在新生兒的發(fā)病率約為 1/2500-1/4000，在雙胞胎中發(fā)病率略高。約 50% 的食管閉鎖伴發(fā)有其他器官的先天畸形[1]。90%-95%可合并氣管食管瘺[2]。CEA占消化道發(fā)育畸形的第3位，僅次于肛門(mén)直腸畸形和先天性巨結腸。其發(fā)病機制尚不完全明了，一般認為與遺傳、環(huán)境、炎癥或血管發(fā)育不良等有關(guān)。
由于食管閉鎖胎兒不能吞咽羊水，母親常有羊水過(guò)多史（可能與胎兒食道閉鎖不能吞咽羊水有關(guān)）。臨床典型的表現為：喂奶或水后即出現嗆咳、發(fā)紺、呼吸困難等表現，予拍背吸痰后癥狀緩解，再次進(jìn)食時(shí)又發(fā)生類(lèi)似癥狀。如果對其特點(diǎn)不認識，易于誤診為嬰兒誤吸氣管窒息或吸入性肺炎。患兒早期臨床表現不典型時(shí)，臨床容易誤診為新生兒肺炎、新生兒透明膜肺等。臨床懷疑CEA時(shí)，可予試插胃管，發(fā)現胃管留置受阻+X線(xiàn)胸腹聯(lián)合平片有助于CEA診斷，進(jìn)一步食管造影或CT 檢查掃描后進(jìn)行圖像三維處理，可指導手術(shù)方案的制定。除需早期診斷，及時(shí)手術(shù)外，加強圍手術(shù)期各個(gè)環(huán)節的處理可明顯提高患兒搶救成功率[3]。CEA如得不到早期診斷和治療，多數病例在3～5天內死亡。兒科臨床醫師對先天性食管閉鎖缺乏認識,臨床經(jīng)驗不足是導致誤診的主要原因,拓寬診療思路,仔細查體,提高對本病的診斷及鑒別診斷能力是減少誤診的主要措施。
參考文獻
[1]中華醫學(xué)會(huì )小兒外科分會(huì )新生兒外科學(xué)組. 先天性食管閉鎖診斷及治療 (專(zhuān)家共識). 中華小兒外科雜志,2014,35(8):623-626[2]盧曉燕，張溪英，王江平，等.新生兒食管閉鎖及氣管食管瘺的麻醉管理.實(shí)用醫學(xué)雜志，2010,26（14）:2666-2667
[3]潘征夏，吳春，齊洪波，等.新生兒食管閉鎖的外科治療.中華小兒外科雜志，2011,32（4）:275-277
本站所注明來(lái)源為"愛(ài)愛(ài)醫"的文章，版權歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權不得轉載。
本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來(lái)源和作者，不希望被轉載的媒體或個(gè)人可與我們
聯(lián)系zlzs@120.net，我們將立即進(jìn)行刪除處理
- 相關(guān)閱讀
- ·帶狀皰疹神經(jīng)疼痛的臨床診療
- ·流行性感冒的治療研究
- ·雙側雙原發(fā)肺癌患者綜合治療
- ·腦部寡轉移肺癌患者的外科治療
- ·肺癌患者再發(fā)淋巴瘤的綜合治療
熱點(diǎn)圖文
-
帶狀皰疹神經(jīng)疼痛的臨床診療
綜合治療的必要性帶狀皰疹神經(jīng)痛的治療需要多模式、多學(xué)科的綜合治療策略。結合...[詳細]
-
流行性感冒的治療研究
流感治療的當前狀況與挑戰盡管已有多種抗病毒藥物和治療手段，流感治療仍面臨病...[詳細]
