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      急性腎衰竭(AKF）是由不同原因引起腎臟濾過(guò)功能短期內急性減退或喪失導致的臨床綜合征，臨床表現與容量超負荷、高血鉀、酸中毒等代謝廢物及體液潴留有關(guān)，嚴重時(shí)需要透析治療。

21世紀以來(lái)，腎臟病專(zhuān)業(yè)與急危重癥醫學(xué)專(zhuān)業(yè)提出急性腎損傷（AKI）的概念，并根據病情的嚴重程度提出了危險、損傷、衰竭、喪失、終末期腎病標準(RIFLE標準）及AKI網(wǎng)絡(luò )推薦的(AKIN）分層診斷，其核心是早期診斷、早期治療AKI。

AKI廣泛分布于臨床各個(gè)科室，是急、重、復雜病例的常見(jiàn)并發(fā)癥，院內病死率高，醫療資源消耗大，且存活者遠期病死率和慢性腎臟病發(fā)生率均顯著(zhù)升高。國外資料顯示，住院患者AKI發(fā)生率為7%~18%，高危病患者（如ICU）的發(fā)生率為30%~70%。

需透析治療的AKI患者病死率高達50%~60%，即使存活，亦有40%遺留慢性腎損害，10%~20%需持續性透析，遠期病死率為30.8%~57.7%。由此可見(jiàn)，AKI造成嚴重的社會(huì )經(jīng)濟負擔。

在諸多AKI的病因中有一部分可以預防；腎臟本身具有修復功能，獲得早期診斷的AKI有望完全恢復；合理的針對病因的治療及腎臟支持治療可降低病死率。因此，應開(kāi)展全方位的AKI防止行動(dòng)，改善疾病預后。

國際腎臟病學(xué)會(huì )于2013年提出“至2025年，死亡AKF患者中無(wú)一未經(jīng)合理治療”，號召全球腎臟科醫生高度重視AKI/AKF，倡議在全球特別是發(fā)展中國家大力開(kāi)展相關(guān)工作，力爭到2025年，所有AKF患者均能得到合理的診斷與治療。在我國，由于A(yíng)KI患者分散在臨床各專(zhuān)科，臨床診療缺乏規范，迫切需要各級和各學(xué)科醫師的重視與協(xié)作。

一、識別AKI的高風(fēng)險人群并開(kāi)展預防

AKI的高風(fēng)險包括兩層含義：（1）導致AKI的損傷原因：包括可導致AKI的疾病狀態(tài)、接受可導致AKI的檢查或治療。如膿毒癥、失血、脫水、循環(huán)障礙、手術(shù)、創(chuàng )傷、燒傷、對比劑、潛在腎毒性藥物等。以上各種因素常常伴隨存在而致病；

（2）患者具有AKI的易感因素：如高齡、貧血、營(yíng)養不良、腫瘤、慢性腎臟病、慢性心、肺、肝臟疾病、糖尿病等。此外，特定損傷還具有特殊的風(fēng)險指標，如心臟手術(shù)時(shí)合并夕卜周血管或腦血管病變、主動(dòng)脈內球囊反搏、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)合并瓣膜手術(shù)、心肺旁路持續時(shí)間、主動(dòng)脈夾閉時(shí)間及溶血等均為發(fā)生AKI的高風(fēng)險指。

識別AKI高風(fēng)險人群有利于開(kāi)展早期有針對性的預防與保護措施。AKI的高風(fēng)險評分可提高臨床醫生的警戒性，盡可能糾正可逆性或可控性的危險因素，如糾正低血容量、貧血和低蛋白血癥，以及選擇低風(fēng)險的檢查與治療手段。對AKI的高風(fēng)險人群需加強腎臟監測力度，嚴密監測血肌酐（SCr）的動(dòng)態(tài)改變和尿量變化，以利于早期發(fā)現AKI。

二、提高AKI的診斷水平

1.盡早診斷AKI：

決定AKI預后的關(guān)鍵是早發(fā)現、早診斷、早干預。有研究表明，即使是小幅度的腎功能減退即可增加病死率。

因此，2012年改善腎臟病整體預后工作組（KDIG0）推薦的急性腎損傷臨床實(shí)踐指南將AKI定義為：48h內SCr上升26.5≥μmol/L(≥0.3mg/dl），或7d內SCr升至≥1.5倍基線(xiàn)值，或連續6h尿量<0.5ml•kg-1•h-1。

然而，在臨床工作中經(jīng)常發(fā)生AKI的漏診與延誤診斷。一項回顧性研究顯示，綜合醫院AKI的漏、誤診率高達60%以上。究其原因主要包括三方面：（1）對高危人群監測力度不夠，SCr復查間隔時(shí)間過(guò)長(cháng)，錯過(guò)了SCr初始升高的時(shí)機；

（2）對AKI的認識仍停留在發(fā)生少尿甚至無(wú)尿、SCr數倍升高甚至需要透析的程度，故而忽視了腎功能的輕至中度減退；（3）將SCr升高誤診為慢性腎功能不全。AKI診斷中一個(gè)非常關(guān)鍵的環(huán)節是與慢性腎損害相鑒別。

對任何一個(gè)腎功能損害的病例均應進(jìn)行急性/慢性腎損傷的鑒別，需要結合病史、實(shí)驗室檢查和影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合分析。我國患者往往缺乏住院前腎功能檢查記錄，這一鑒別過(guò)程尤為困難而重要。

2.迅即判別AKI的致病原因：

診斷AKI的同時(shí)應盡快明確病因或致病因素，以及早.彳定正確的干預與治療策略。AKI的病因分三大類(lèi)：（1）腎前性AKI，即低血容量、低血壓、心功能不全、腎血管疾病、神經(jīng)體液調節異常等導致腎血流灌注減少、GFR降低；

（2）腎后性AKI，即各種原因導致尿路梗阻引起腎小囊內壓增高、GFR降低；（3）腎實(shí)質(zhì)性AKI，指缺血、腎毒素、感染、免疫等因素導致腎實(shí)質(zhì)結構損傷、腎功能減退。

其中最常見(jiàn)的是急性腎小管壞死，還可見(jiàn)急性間質(zhì)腎炎、急性腎小球炎癥性損傷(如新月體腎炎）以及腎血管損傷（如血管炎、血栓性微血管病）。

腎前性和腎后性AKI如果及時(shí)去除病因，可避免腎臟結構損傷，腎功能很快恢復；然而，如果持續腎臟低灌注或梗阻，將發(fā)生腎實(shí)質(zhì)性AKI，出現進(jìn)展性功能損傷致使不良預后。

因此一旦診斷AKI，首先通過(guò)病史、影像學(xué)檢查明確是否存在腎后性梗阻性疾病，同時(shí)評估全身血容量及腎臟有效灌注，盡快去除可糾正的致病因素。不同的腎實(shí)質(zhì)性AKI的治療手段迥異，因此應盡早明確腎臟病變及相關(guān)致病因素。當疑診腎間質(zhì)、腎小球和血管病變時(shí)，應創(chuàng )造條件及早行腎活檢。

3.重建AKI臨床診斷機制：

由于A(yíng)KI廣泛存在于臨床多個(gè)科室，大多數主管醫生缺乏腎臟專(zhuān)科培訓背景，因此要實(shí)現AKI的早發(fā)現、早診斷，首先要開(kāi)展針對非腎科專(zhuān)業(yè)、特另U是AKI高發(fā)學(xué)科的醫師培訓，普及和提高對AKI的認知水平。

與此同時(shí)，組建腎臟專(zhuān)科AKI診治小分隊，對醫院各科AKI患者“主動(dòng)出擊”，與主管科室醫生共同討論患者的診治；最后建立AKI的預警系統，建立高危患者的AKI監測機制，制定合理的SCr檢測頻度和尿量觀(guān)察。

4.開(kāi)發(fā)和應用AKI診斷的無(wú)創(chuàng )性生物學(xué)標志物：

應用SCr升高和尿量減少診斷AKI存在延遲與漏診，故開(kāi)發(fā)了多種AKI診斷相關(guān)的標志物，主要分兩大類(lèi)：(1）病生理指標：包括腎臟血流灌注、氧合狀態(tài)、腎小球濾過(guò)率、尿流率等；(2）結構損傷指標：包括反應腎小管結構損傷、免疫炎癥、氧化應激、細胞代謝異常等相關(guān)的尿液中（部分為血液中）蛋白、酶、核酸、沉渣等檢測。

檢測上述指標的目的是為了輔助AKI風(fēng)險評估、早期診斷，以及病因、病程進(jìn)展和預后的判斷。目前這些生物標志物在臨床的應用價(jià)值仍在評價(jià)中。

三、提高AKI的治療水平

AKI的治療需要強調防止一體、系統綜合的分級治療策略，既要挽救患者生命，又要注意腎臟保護，期望能改善整體生存和腎臟預后。

（1）盡可能控制AKI的損傷原因和易感因素，對高危人群力爭預防AKI發(fā)生，對AKI患者則避免發(fā)生持續性損傷，因此貫穿AKI防止的全過(guò)程。具體措施包括：有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩定、容量管理、血壓控制、輸血和改善氧供、避免腎毒性藥物和Xt比劑的應用、藥物劑量調整等。

（2）AKI的支持治療包括營(yíng)養支持、血糖和電解質(zhì)酸堿平衡的管理、控制感染及腎臟替代治療。在臨床實(shí)踐中，當患者出現容量過(guò)負荷、嚴重氮質(zhì)血癥、高血鉀、嚴重酸中毒時(shí)需透析治療。然而在無(wú)上述表現時(shí)，何時(shí)開(kāi)始腎臟替代治療尚無(wú)定論。

此外，持續性血液透析/濾過(guò)、間歇性血液透析/濾過(guò)和腹膜透析均可用于A(yíng)KI治療，且各有優(yōu)缺點(diǎn)，如何因病、因地、因時(shí)進(jìn)行合理選擇，需高水平的臨床研究進(jìn)一步探討。

目前KDIGO急性腎損傷臨床實(shí)踐指南推薦的透析劑量為：20~25ml•kg-1•h-1或者尿素清除分數[K(透析器的尿素清除率）xt(透析時(shí)間）/V(尿素分布容積）]=3.9/w(體重），其對預后的改善同樣需要臨床研究加以驗證。

非常重要的是，指南的制訂全部基于國外資料，而我國目前缺乏有關(guān)透析時(shí)機、方式和劑量的臨床研究。因此，AKI指南是否適用于我國AKI患者，亟待證實(shí)。

（3）AKI的病因治療，包括解除尿路梗阻、致病藥物或毒物、治療感等，腎性AK還可能需要相應的免疫抑制治療。

（4）AKI的遠期隨訪(fǎng)與一體化治療。隨著(zhù)對AKI遠期預后的認識，對急性損傷期后的慢性腎臟病管理也成為AKI患者一體化防止策略的重要組成部分。

四、社區獲得性AKI

據西方國家報道，社區人群中AKI的發(fā)病率大約為每年每百萬(wàn)人口2147例。假定我國AKI的發(fā)生率與其相近，則我國每年可能有290萬(wàn)社區獲得性AKI病例（我國人口13.5億）。

社區AKI常由單一病因導致，我國常見(jiàn)的有藥物、感染、創(chuàng )傷、低容量、動(dòng)植物食物和環(huán)境毒性、系統性和腎臟自身疾病等。我們目前無(wú)法獲知中國社區獲得性AKI的發(fā)病情況與診療現狀，社會(huì )與**部門(mén)對AKI的了解亦不足。

推測在低收入、偏遠地區，特別是熱帶感染性疾病高發(fā)、有毒性植物和動(dòng)物地區，可能存在很多AKI病例，這些患者常起病急驟、進(jìn)展快速，并且可能由于醫療資源限制未能獲得救治而死亡。故應提高醫療服務(wù)的公平性。

AKI給國家、社會(huì )、患者和家庭帶來(lái)巨大的醫療經(jīng)濟負擔，是重要的公共衛生問(wèn)題；另一方面，AKI可防、可治、可,恢復，因此值得大力開(kāi)展防止工作。

AKI的預防與早期診斷是決定預后的關(guān)鍵，但其病因復雜、可在社區人群中發(fā)生、醫院內各學(xué)科廣泛分布，因此需要開(kāi)展面向社會(huì )、基層醫院和非腎臟專(zhuān)科醫師的教育與培訓，加強對AKI的認識和應對能力，開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作，及時(shí)獲得有效的腎臟專(zhuān)科技術(shù)支持。

我國目前尚缺乏AKI的臨床研究，對AKI的發(fā)病、診斷與治療現狀缺乏了解，臨床診治有很大的提升空間。